Allegato “A”

Al Comune di Fermo 
Ufficio Protocollo 
Via Mazzini 4
63023  Fermo

Oggetto: Domanda di partecipazione alla procedura di valutazione comparativa per la formazione di una graduatoria finalizzata all’eventuale conferimento di incarichi esterni libero professionali, presso il “Centro di Riabilitazione Montessori”, di  ………………..………………………….... (specificare profilo indicato nel bando).

Il/La sottoscritto/a _____________________________________________ chiede di essere ammesso/a a partecipare alla procedura di valutazione comparativa di cui all’oggetto e dichiara, sotto la propria responsabilità, ai sensi del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n.445 quanto segue: 

a) di essere nato/a il ______________ a ________________________________________;

b) di essere residente a _____________________________________________Prov. ____
in Via _________________________________ n. ______;

c) di essere cittadino italiano o di uno Stato membro dell’Unione europea: ________________________________.
d) di godere dei diritti civili e politici;
e) di godere dei diritti civili e politici anche negli Stati di appartenenza o di provenienza; e di avere adeguata conoscenza della lingua italiana (dichiarazione da rendere per i cittadini di uno Stato membro dell’Unione europea);            
f) di essere iscritto/a nelle liste elettorali del Comune di _______________________ (ovvero indicare i motivi della non iscrizione o della avvenuta cancellazione): ________________________________________________________________________;
g)  di non aver riportato condanne penali e non essere stati interdetti o sottoposti a misure che escludono, secondo le leggi vigenti, la costituzione del rapporto di lavoro con la Pubblica Amministrazione;
h) di non essere stato destituito o dispensato da un impiego presso una pubblica amministrazione ovvero dichiarato decaduto da un impiego pubblico a seguito dell'accertamento che l'impiego è stato conseguito mediante la produzione di documenti falsi o viziati da invalidità non sanabili;          
i) di essere in possesso del seguente titolo di studio:  __________________________________________________________ conseguito presso _____________________________________ il __________ con votazione di_________ ;

l) di essere in possesso della patente di guida di tipo “B” n.________________________,conseguita il ____________;

m) di essere fisicamente idoneo all’impiego;

n) di essere nella seguente posizione nei confronti dell’obbligo di leva__________________________ (per i candidati di sesso maschile nati entro il 31/12/1985 ai sensi dell’art.1 della legge 23/08/2004 n. 226); 
 o) di voler ricevere eventuali comunicazioni inerenti alla presente procedura al seguente indirizzo:_________________________________________________________________; telefono__________________; cellulare_____________________;
E-mail________________________________________________;
Pec__________________________________________________ .

p) di accettare espressamente tutte le norme di cui all’avviso pubblico della procedura in oggetto, ivi comprese le modalità di comunicazione dallo stesso previste;

Il/la sottoscritto/a si impegna a comunicare l’eventuale variazione del proprio recapito, sollevando codesto Comune da ogni responsabilità per eventuali disguidi imputabili all’omessa comunicazione. 
Il/la sottoscritto/a autorizza il trattamento dei propri dati ai sensi del decreto legislativo 30 giugno 2003, n.196.
Per la regolarità della presente dichiarazione occorre allegare ad essa fotocopia del documento d’identità (pena l'esclusione).

Allega alla presente (a pena di esclusione ):

1)	Copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità.
2)	Informativa sulla privacy (Allegato B).

Allega altresì:
1)	Curriculum vitae, debitamente datato e sottoscritto.

Data _______________________ 

                                 
Firma ______________________________________________                          
(da apporsi a pena di esclusione, non soggetta ad autenticazione)