COMUNICAZIONE DELLA VARIAZIONE DI REQUISITI NON STRUTTURALI  DI UN PRESIDIO SANITARIO O SOCIO SANITARIO GIA’ AUTORIZZATO AI SENSI DELLA L.R. 20/2000.

Al Sindaco del Comune di							      Mod. AUT.4

_____________________ 

A

Il/la sottoscritto/a ______________________________________________________________
Nato/a a_______________________________ Prov. di _____ il ________________________
Residente a ____________________________Via _____________________________n. ____
Codice Fiscale n: ________________________Telefono n _____________________________

B

In qualità di titolare/legale rappresentante della Società/Ente/Azienda ____________________
Partita IVA _____________________________ con Sede in ___________________________
Via ______________________________________________________________n _________

C
della struttura sanitaria (o socio-sanitaria) denominata (1) :
 ___________________________________________________________________________ 
per l’erogazione di prestazioni (2): ________________________________________________
in regime (3): ________________________________________________________________
con una dotazione di (4) n: _______ posti letto (solo per gli ospedali e le strutture residenziali)

D
dello studio odontoiatrico/medico/altra professione sanitaria

sita/o in codesto Comune, via _____________________________________________n. _____

Comunica le seguenti variazioni, non strutturali, da apportare al provvedimento di autorizzazione all’esercizio dell’attività sanitaria (o socio-sanitaria) rilasciato in data ________ con il n_______ :

(specificare tenendo presente che nel caso di variazione del responsabile sanitario deve essere adottata la seguente formula):

“la direzione sanitaria/responsabilità, sarà affidata al dott. ______________________________
nato il ______________ Laureato in _______________________________________________
presso l’Università degli studi di ________________________________ il  ________________
specialista in _________________________________________________________________
iscritto presso l’Ordine dei _____________________________ della Provincia di ___________
Il quale, con la sottoscrizione qui apposta, anch’egli consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci dichiara che i titoli personali sopra indicati  sono effettivamente quelli posseduti, che non ha in corso provvedimenti restrittivi della professione e che non esercita altre attività incompatibili. 

Data: _____________________

Firma del Direttore sanitario _____________________________________________________
                                                                                             (per esteso)

Firma del Legale rappresentante _________________________________________________
                                                                                              (per esteso)

Istruzioni per la compilazione del Modello AUT.4

La comunicazione va presentata in caso di variazione dei seguenti dati indicati nell’atto di autorizzazione all’esercizio dell’attività sanitaria:

1.	Titolarità
2.	Ragione sociale nel caso in cui il soggetto richiedente sia una  persona giuridica
3.	Denominazione 
4.	Direttore sanitario
La stessa deve essere prodotta:

•	in due copie (una per il Comune ed una per la Regione) se si tratta dell’esercizio dell’attività di presidi pubblici di ogni tipo o presidi privati di alta specializzazione o presidi  sanitari o socio-sanitari di ricovero o residenziali o semiresidenziali e per gli stabilimenti termali;

•	in tre copie (una per il Comune, una per la Regione ed una per l’Azienda USL del territorio) se si tratta dell’esercizio dell’attività di  strutture ambulatoriali private, di studi ove si praticano prestazioni odontoiatriche, mediche o di altre professioni sanitarie  ove si eroghino prestazioni  invasive che comportino un rischio per la sicurezza del paziente.

Il riquadro A deve essere sempre compilato integralmente. Nel caso degli Studi associati soggetti ad autorizzazione vanno indicati i nominativi  ed i dati anagrafici di tutti gli associati.

Il riquadro B deve essere compilato nel caso in cui la titolarità della struttura sia di una Società, Ente, Azienda o comunque di una persona giuridica;

Il riquadro C deve essere compilato  nel caso  dell’esercizio di una struttura  indicando:

al punto (1)  la denominazione della struttura;

al punto (2)  la tipologia delle prestazioni  che si intende erogare così individuate:

nel regime ambulatoriale: 

1)	
1)	specialistiche mediche
2)	specialistiche chirurgiche
3)	odontoiatriche
4)	diagnostiche di laboratorio (specificare se punto di prelievi)
5)	diagnostiche per immagini
6)	di recupero e rieducazione funzionale
7)	di riabilitazione
8)	di dialisi
9)	di terapia iperbarica
10)	di salute mentale
11)	di consultorio familiare
12)	di trattamento delle tossicodipendenze
13)	di alta specializzazione (specificare il tipo)

nel regime di ricovero ospedaliero a ciclo continuativo o diurno :

1)	polispecialistiche  (specificare la specialità)
2)	monospecialistiche (specificare la specialità)
3)	di alta specializzazione (specificare il tipo)

nel regime residenziale e semiresidenziale:

1)	di riabilitazione funzionale per soggetti portatori di disabilità fisiche, psichiche e sensoriali;
2)	di tutela della salute mentale (in particolare: Centri diurni psichiatrici e day hospital psichiatrici;
3)	psichiatriche
4)	di riabilitazione ed educativo-assistenziali per tossicodipendenti;
5)	residenze sanitarie medicalizzate;
6)	residenze sanitarie terapeutiche;
7)	residenze sanitarie riabilitative;
8)	residenze sanitarie assistenziali;
9)	nuclei di assistenza residenziale (N.A.R.) all’interno di strutture protette;
10)	di cure palliative (hospice)

nel regime termale

1)	idropiniche
2)	inalatorie
3)	balneoterapiche
4)	fangoterapiche
5)	altre

al punto (3) il regime individuato come sopra: ambulatoriale; ospedaliero; residenziale; semiresidenziale, termale.

al punto (4) la dotazione dei posti letto nel caso di presidi ospedalieri o strutture residenziali o semiresidenziali.

Il riquadro D deve essere compilato nel caso in cui la domanda si riferisca alla realizzazione di uno studio odontoiatrico, medico o di altra professione sanitaria ove si eroghino prestazioni invasive che comportino un rischio per la sicurezza del paziente

La domanda deve essere sottoscritta dal direttore sanitario quando la modifica riguardi la sua persona e, sempre,  dal titolare della struttura (o studio)  o dal suo legale rappresentante o da tutti gli associati in studio.