DOMANDA PER L’AUTORIZZAZIONE ALLA REALIZZAZIONE (NUOVA COSTRUZIONE, AMPLIAMENTO, TRASFORMAZIONE, TRASFERIMENTO) DI UNA STRUTTURA DESTINATA ALLA EROGAZIONE DI PRESTAZIONI SANITARIE O SOCIO-SANITARIE (ART. 7 L.R. 20/2000)

Al Sindaco del Comune di							      Mod. AUT.1

_____________________ 

A

Il/la sottoscritto/a ______________________________________________________________
Nato/a a_______________________________ Prov. di _____ il ________________________
Residente a ____________________________Via _____________________________n. ____
Codice Fiscale n: ________________________Telefono n _____________________________

B

In qualità di titolare/legale rappresentante della Società/Ente/Azienda ____________________
Partita IVA _____________________________ con Sede in ___________________________
Via ______________________________________________________________n _________

Consapevole che è vietata la realizzazione di strutture sanitarie o socio-sanitarie non compatibili con il fabbisogno individuato dalla Regione con gli atti  di programmazione previsti  dalla legge regionale n. 20 del 16 marzo 2000 o che non rispettino i requisiti minimi generali e specifici individuati ai sensi della medesima legge;
CHIEDE il rilascio dell’autorizzazione alla realizzazione:
C
di una struttura sanitaria (o socio-sanitaria) denominata (1) :
 ___________________________________________________________________________ 
per l’erogazione di prestazioni (2): ________________________________________________
in regime (3): ________________________________________________________________
con una dotazione di (4) n: _______ posti letto 

D
di uno studio odontoiatrico/medico/altra professione sanitaria

nella unità immobiliare da realizzare (o sita) in codesto Comune, via _____________________
_______________________________________________________________ avente le caratteristiche indicate nel progetto redatto in conformità all’art. 7 della L.R. n. 20/2000 e con riferimento ai requisiti minimi approvati con la deliberazione della G.R. n. 2200/2000 e per la quale (ove dovuto) chiede il rilascio della concessione o autorizzazione edilizia (di nuova edificazione o ristrutturazione o modificazione d’uso). 
Data___________                                Firma ________________________________________
                                                                                                        (per esteso)

Istruzioni per la compilazione del Modello AUT.1

La  domanda di autorizzazione alla realizzazione, ampliamento, trasformazione, trasferimento di una struttura sanitaria o socio sanitaria, di uno studio odontoiatrico, o medico, o di altra professione sanitaria ove si intendano praticare prestazioni che comportano rischio per la sicurezza del  paziente,  va presentata congiuntamente  alla domanda di concessione o autorizzazione edilizia.

La stessa deve essere prodotta:

•	in due copie (una per il Comune ed una per la Regione) se si tratta di realizzare presidi pubblici di ogni tipo o presidi privati di alta specializzazione o presidi sanitari o socio-sanitari di ricovero, o residenziali, o semiresidenziali e per gli stabilimenti termali;

•	in tre copie (una per il Comune, una per la Regione ed una per l’Azienda USL del territorio) per le strutture ambulatoriali private,  e per gli studi ove si praticano prestazioni odontoiatriche, nediche o di altre professioni sanitarie  ove si eroghino prestazioni  invasive che comportino un rischio per la sicurezza del paziente.

Il riquadro A deve essere sempre compilato integralmente. Nel caso degli Studi associati soggetti ad autorizzazione vanno indicati i nominativi  ed i dati anagrafici di tutti gli associati.

Il riquadro B deve essere compilato nel caso in cui la titolarità della struttura sia di una Società, Ente, Azienda o comunque di una persona giuridica;

Il riquadro C deve essere compilato  nel caso della realizzazione di una struttura  indicando:

al punto (1)  la denominazione della struttura;
al punto (2)  la tipologia delle prestazioni  che si intende erogare così individuate:

nel regime ambulatoriale: 

1)	specialistiche mediche
2)	specialistiche chirurgiche
3)	odontoiatriche
4)	diagnostiche di laboratorio (specificare se punto di prelievi)
5)	diagnostiche per immagini
6)	di recupero e rieducazione funzionale
7)	di riabilitazione
8)	di dialisi
9)	di terapia iperbarica
10)	di salute mentale
11)	di consultorio familiare
12)	di trattamento delle tossicodipendenze
13)	di alta specializzazione (specificare il tipo)

nel regime di ricovero ospedaliero a ciclo continuativo o diurno :

1)	polispecialistiche  (specificare la specialità)
2)	monospecialistiche (specificare la specialità)
3)	di alta specializzazione (specificare il tipo)

nel regime residenziale e semiresidenziale:

1)	di riabilitazione funzionale per soggetti portatori di disabilità fisiche, psichiche e sensoriali;
2)	di tutela della salute mentale (in particolare: Centri diurni psichiatrici e day hospital psichiatrici;
3)	psichiatriche
4)	di riabilitazione ed educativo-assistenziali per tossicodipendenti;
5)	residenze sanitarie medicalizzate;
6)	residenze sanitarie terapeutiche;
7)	residenze sanitarie riabilitative;
8)	residenze sanitarie assistenziali;
9)	nuclei di assistenza residenziale (N.A.R.) all’interno di strutture protette;
10)	di cure palliative (hospice)

nel regime termale

1)	idropiniche
2)	inalatorie
3)	balneoterapiche
4)	fangoterapiche
5)	altre

al punto (3) il regime individuato come sopra: ambulatoriale; ospedaliero; residenziale; semiresidenziale, termale.

al punto (4) la dotazione dei posti letto  nel caso di presidi ospedalieri o strutture residenziali o semiresidenziali.

Il riquadro D deve essere compilato nel caso in cui la domanda si riferisca alla realizzazione di uno studio odontoiatrico, medico  o di altre professioni sanitarie ove si eroghino prestazioni invasive che comportino un rischio per la sicurezza del paziente.

La domanda deve essere sottoscritta dal titolare della struttura ( o studio) o dal suo legale rappresentante o da tutti gli associati in studio.

Questa domanda non deve essere presentata nel caso in cui si chieda l’autorizzazione  per modifiche non strutturali per le quali è sufficiente la comunicazione di cui al modello AUT.4