DOMANDA PER IL RILASCIO DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’ESERCIZIO  DELL’ATTIVITA’ SANITARIA O SOCIO-SANITARIA (ART. 8  L.R. 20/2000)

Al Sindaco del Comune di							      Mod. AUT.2

_____________________ 

A

Il/la sottoscritto/a ______________________________________________________________
Nato/a a________________________________________ Prov. di _____ il _______________
Residente a ______________________Via _________________________________n. ______
Codice Fiscale n: _________________ Telefono n ___________________________________

B

In qualità di titolare/Legale rappresentante della Società/Ente/Azienda ____________________
Partita IVA ______________________ con Sede in __________________________________
Via ______________________________________________________________n _________

Chiede il rilascio dell’autorizzazione all’esercizio dell’attività sanitaria (o socio-sanitaria)  
C

nella struttura sanitaria (o socio-sanitaria) denominata (1) :
 ___________________________________________________________________________ 
per l’erogazione di prestazioni (2): ________________________________________________
in regime (3): ________________________________________________________________
con una dotazione di (4) n: _______ posti letto 

D
nello studio odontoiatrico/medico/altra professione sanitaria

realizzato nella unità immobiliare sita in codesto Comune, via ___________________________
____________________________________________________________________________
A tale scopo, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, dichiara:

•	che la/lo struttura/studio è stata/o realizzata/o in conformità al progetto approvato in sede di autorizzazione alla realizzazione dell’unità immobiliare;

•	che la/lo stessa/o rispetta la normativa vigente in materia igienico-sanitaria e di sicurezza del lavoro ed è dotata dei requisiti minimi indicati nelle schede allegate redatte, sottoscritte e documentate in conformità a quanto richiesto con deliberazione della G.R. n. 2200 del 24.10.2000;
 
•	che la direzione sanitaria/responsabilità è affidata al dott. ___________________________
nato il ______________ Laureato in _______________________________________________
presso l’Università degli studi di ________________________________ il  ________________
specialista in _________________________________________________________________
iscritto presso l’Ordine dei _____________________________ della Provincia di ___________
Il quale, con la sottoscrizione qui apposta, anch’egli consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci dichiara che i titoli personali sopra indicati  sono effettivamente quelli posseduti, che non ha in corso provvedimenti restrittivi della professione e che non esercita altre attività incompatibili. 
 
Data, __________________

Firma del Direttore sanitario : ____________________________________________________
                                                                                                                          (per esteso)

Firma del Titolare o Legale rappresentante:  ________________________________________
                                                                                                  (per esteso)

Istruzioni per la compilazione del Modello AUT.2

La  domanda di autorizzazione all’esercizio dell’attività sanitaria va presentata, da chi sia stato autorizzato alla realizzazione di una struttura sanitaria o socio sanitaria o di uno studio odontoiatrico o medico o di altra professione sanitaria ove si intendano praticare prestazioni che comportino rischio per la sicurezza del paziente, prima dell’inizio dell’attività e deve essere allegata alla domanda per il rilascio del certificato di agibilità quando dovuto, unitamente alle tabelle redatte, sottoscritte e documentate in conformità a quanto richiesto con deliberazione della G.R. n. 2200 del 24.10.2000;

La stessa deve essere prodotta:

•	in due copie (una per il Comune ed una per la Regione) se si tratta dell’esercizio dell’attività di presidi pubblici di ogni tipo o presidi privati di alta specializzazione o presidi  sanitari o socio-sanitari di ricovero o residenziali o semiresidenziali e per gli stabilimenti termali; 

•	in tre copie (una per il Comune, una per la Regione ed una per l’Azienda USL del territorio) se si tratta dell’esercizio dell’attività di  strutture ambulatoriali private, di studi ove si praticano prestazioni odontoiatriche, mediche o di altre professioni sanitarie  ove si eroghino prestazioni  invasive che comportino un rischio per la sicurezza del paziente.

Il riquadro A deve essere sempre compilato integralmente. Nel caso degli Studi associati soggetti ad autorizzazione vanno indicati i nominativi  ed i dati anagrafici di tutti gli associati.

Il riquadro B deve essere compilato nel caso in cui la titolarità della struttura sia di una Società, Ente, Azienda o comunque di una persona giuridica;

Il riquadro C deve essere compilato  nel caso  dell’esercizio di una struttura  indicando:

al punto (1)  la denominazione della struttura;
al punto (2)  la tipologia delle prestazioni  che si intende erogare così individuate:

nel regime ambulatoriale: 

1)	
1)	specialistiche mediche
2)	specialistiche chirurgiche
3)	odontoiatriche
4)	diagnostiche di laboratorio (specificare se punto di prelievi)
5)	diagnostiche per immagini
6)	di recupero e rieducazione funzionale
7)	di riabilitazione
8)	di dialisi
9)	di terapia iperbarica
10)	di salute mentale
11)	di consultorio familiare
12)	di trattamento delle tossicodipendenze
13)	di alta specializzazione (specificare il tipo)

nel regime di ricovero ospedaliero a ciclo continuativo o diurno :

1)	polispecialistiche  (specificare la specialità)
2)	monospecialistiche (specificare la specialità)
3)	di alta specializzazione (specificare il tipo)

nel regime residenziale e semiresidenziale:

1)	di riabilitazione funzionale per soggetti portatori di disabilità fisiche, psichiche e sensoriali;
2)	di tutela della salute mentale (in particolare: Centri diurni psichiatrici e day hospital psichiatrici;
3)	psichiatriche
4)	di riabilitazione ed educativo-assistenziali per tossicodipendenti;
5)	residenze sanitarie medicalizzate;
6)	residenze sanitarie terapeutiche;
7)	residenze sanitarie riabilitative;
8)	residenze sanitarie assistenziali;
9)	nuclei di assistenza residenziale (N.A.R.) all’interno di strutture protette;
10)	di cure palliative (hospice)

nel regime termale

1)	idropiniche
2)	inalatorie
3)	balneoterapiche
4)	fangoterapiche
5)	altre

al punto (3) il regime individuato come sopra: ambulatoriale; ospedaliero; residenziale; semiresidenziale, termale.

al punto (4) la dotazione dei posti letto nel caso di presidi ospedalieri o strutture residenziali o semiresidenziali.

Il riquadro D deve essere compilato nel caso in cui la domanda si riferisca alla realizzazione di uno studio odontoiatrico, medico o di altra professione sanitaria ove si eroghino prestazioni invasive che comportino un rischio per la sicurezza del paziente

La domanda deve essere sottoscritta dal direttore sanitario o comunque dal sanitario responsabile e dal titolare della struttura (o studio) o dal suo legale rappresentante o da tutti gli associati in studio. 

La stessa domanda va presentata dopo la realizzazione della struttura anche quando non sia prescritto il certificato di agibilità.