DOMANDA PER IL RILASCIO DELLA AUTORIZZAZIONE AL PROSEGUIMENTO DELL’ATTIVITA’  DELLE STRUTTURE SANITARIE E SOCIO-SANITARIE GIA’ ESISTENTI ALLA DATA DEL 7 APRILE 2000 (ART. 24 L.R. 20/2000)

Al Sindaco del Comune di							      Mod. AUT.3

_____________________ 

A

Il/la sottoscritto/a ______________________________________________________________
Nato/a a________________________________________ Prov. di _____ il _______________
Residente a __________________________Via _______________________________n. ____
Codice Fiscale n: _____________________ Telefono n _______________________________

B

In qualità di __________________________ della Società/Ente/Azienda __________________
Partita IVA _____________________________ con Sede in ___________________________
Via ______________________________________________________________n _________

Consapevole dell’obbligo di dover adeguare la/lo struttura/studio ai requisiti minimi generali e specifici individuati con la deliberazione della G.R. n. 2200 del 24.10.2000, entro i termini indicati dallo stesso atto (Oppure: In possesso di tutti i requisiti minimi generali e specifici individuati con la deliberazione della G.R. n. 2200 del 24.10.2000);
Chiede il rilascio dell’autorizzazione al proseguimento dell’attività sanitaria (o socio-sanitaria) 
C

nella struttura esistente alla data del 7 aprile 2000, data di entrata in vigore della L.R. n. 20/2000, denominata (1) : _______________________________________________________   
già autorizzata con decreto (*) del ____________________n._______ del _________________
poi modificato con successivo atto rilasciato da ______________________________________
il ______________ con il n. _______________  ecc.
che eroga prestazioni (2): _______________________________________________________
in regime (3): _________________________________________________________________
con una dotazione di (4) n: _______ posti letto
(*) se era dovuto

D
nello studio odontoiatrico/medico o di altra professione sanitaria, non soggetto ad autorizzazione sanitaria prima dell’entrata in vigore della  L.R. n. 20/2000.

Sita/o in codesto Comune, via ____________________________________________n. ______
A tale scopo, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci dichiara:
•	che la/lo struttura/studio rispetta la normativa vigente in materia igienico-sanitaria e di sicurezza del lavoro prescritti dalla legge ed è dotata/o dei requisiti minimi indicati nelle schede allegate redatte, sottoscritte e documentate in conformità a quanto richiesto con deliberazione della G.R. n. 2200 del 24.10.2000;
•	che la direzione sanitaria/responsabilità  è affidata al dott. __________________________
nato il ______________ Laureato in _______________________________________________
presso l’Università degli studi di ________________________________ il  ________________
specialista in _________________________________________________________________
iscritto presso l’Ordine dei _____________________________ della Provincia di ___________
il quale, con la sottoscrizione qui apposta, anch’egli consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci dichiara che i titoli personali sopra indicati  sono effettivamente quelli posseduti, che non ha in corso provvedimenti restrittivi della professione e che non esercita altre attività incompatibili. 

Data: __________________

Firma del Direttore sanitario : ___________________________________________
                                                                                                                                  (per esteso)

Firma del Titolare o Legale rappresentante:  ________________________________________

                                                                                                                                  (per esteso)

Istruzioni per la compilazione del Modello AUT.3

La domanda di autorizzazione al proseguimento dell’attività sanitaria  va presentata dai titolari delle strutture pubbliche e private e dagli studi odontoiatrici, medici o di altre professioni sanitarie ove si praticano prestazioni che comportano rischio per la sicurezza del paziente, esistenti alla data di entrata in vigore della legge regionale 16.03.2000 n. 20 già autorizzate alla stessa data o precedentemente non soggette ad autorizzazione (come per esempio: gli studi odontoiatrici) unitamente alle tabelle redatte, sottoscritte e documentate in conformità a quanto richiesto con deliberazione della G.R. n. 2200 del 24.10.2000;

La stessa deve essere  prodotta:

•	in due copie (una per il Comune ed una per la Regione) se si tratta di  presidi pubblici di ogni tipo o presidi privati di alta specializzazione o presidi  sanitari o socio-sanitari di ricovero o residenziali o semiresidenziali e per gli stabilimenti termali;

•	in tre copie (una per il Comune, una per la Regione ed una per l’Azienda USL del territorio) per le strutture ambulatoriali private e per gli studi ove si praticano prestazioni odontoiatriche, mediche o di altre professioni sanitarie  ove si eroghino prestazioni  invasive che comportino un rischio per la sicurezza del paziente.

I presidi privati precedentemente non soggetti ad autorizzazione debbono allegare alla domanda la planimetria della struttura in scala 1:100 con la indicazione della destinazione d’uso dei singoli locali.

Il riquadro A deve essere sempre compilato integralmente. Nel caso degli Studi associati soggetti ad autorizzazione vanno indicati i nominativi  ed i dati anagrafici di tutti gli associati.

Il riquadro B deve essere compilato nel caso in cui la titolarità della struttura sia di una Società, Ente, Azienda o comunque di una persona giuridica;

Il riquadro C deve essere compilato  nel caso della realizzazione di una struttura  indicando:

al punto (1)  la denominazione della struttura;
al punto (2)  la tipologia delle prestazioni  che si intende erogare così individuate:

nel regime ambulatoriale: 

1)	
1)	specialistiche mediche
2)	specialistiche chirurgiche
3)	odontoiatriche
4)	diagnostiche di laboratorio (specificare se punto di prelievi)
5)	diagnostiche per immagini
6)	di recupero e rieducazione funzionale
7)	di riabilitazione
8)	di dialisi
9)	di terapia iperbarica
10)	di salute mentale
11)	di consultorio familiare
12)	di trattamento delle tossicodipendenze
13)	di alta specializzazione (specificare il tipo)

nel regime di ricovero ospedaliero a ciclo continuativo o diurno :

1)	polispecialistiche  (specificare la specialità)
2)	monospecialistiche (specificare la specialità)
3)	di alta specializzazione (specificare il tipo)

nel regime residenziale e semiresidenziale:

1)	di riabilitazione funzionale per soggetti portatori di disabilità fisiche, psichiche e sensoriali;
2)	di tutela della salute mentale (in particolare: Centri diurni psichiatrici e day hospital psichiatrici;
3)	psichiatriche
4)	di riabilitazione ed educativo-assistenziali per tossicodipendenti;
5)	residenze sanitarie medicalizzate;
6)	residenze sanitarie terapeutiche;
7)	residenze sanitarie riabilitative;
8)	residenze sanitarie assistenziali;
9)	nuclei di assistenza residenziale (N.A.R.) all’interno di strutture protette;
10)	di cure palliative (hospice)

nel regime termale

1)	idropiniche
2)	inalatorie
3)	balneoterapiche
4)	fangoterapiche
5)	altre

al punto (3) il regime individuato come sopra: ambulatoriale; ospedaliero; residenziale; semiresidenziale, termale.

al punto (4) la dotazione dei posti letto nel caso di presidi ospedalieri o strutture residenziali o semiresidenziali;

Il riquadro D deve essere compilato nel caso in cui la domanda si riferisca all’attività di uno studio odontoiatrico, medico o di altre professioni sanitarie ove si eroghino prestazioni invasive che comportino un rischio per la sicurezza del paziente.

La domanda deve essere sottoscritta dal direttore sanitario o comunque dal sanitario responsabile e dal titolare della struttura (o studio) o dal suo legale rappresentante o da tutti gli associati in studio. 

N.B. L’adeguamento delle strutture già esistenti alla data di entrata in vigore della legge regionale n. 20/2000 ai requisiti di sicurezza così come indicati alla pagina 24 del Manuale contenente i requisiti minimi delle strutture (o studi)  soggette ad  autorizzazione approvato con deliberazione n. 2200 del 24.10.2000, deve essere effettuato nel tempo massimo indicato nella stessa pagina fatti salvi i termini perentori stabiliti dalle leggi vigenti in materia di sicurezza degli impianti e del lavoro.