OGGETTO: Domanda di “Assistenza Economica Straordinaria”.
Al Signor SINDACO
COMUNE DI FERMO
La/il sottoscritta/o ……………………………………….. nata/o a ………………………. il ……………… residente nel Comune  di FERMO, in via ……………………………. n. ….. , telefono ……………….… 
codice fiscale ………………………………………… , con la presente
chiede
ai sensi del vigente “Regolamento comunale degli interventi socio-assistenziali e delle prestazioni in campo sociale” di poter beneficiare dell’intervento di assistenza economica straordinaria per il soddisfacimento delle esigenze di seguito indicate:

	
A tal fine dichiara, a norma della legge 4 gennaio 1968, n° 15 e successive modifiche, che:
•	il proprio nucleo familiare (famiglia anagrafica ai sensi del Decreto del Presidente della Repubblica 30 maggio 1989, n° 223), è composto come di seguito specificato:
IS	Cognome e Nome	Luogo e data di nascita	

			

•	che i componenti il nucleo familiare sono privi di patrimonio sia mobiliare sotto forma di titoli di Stato, azioni, obbligazioni, quote di fondi comuni di investimento e depositi bancari che immobiliare, fatta eccezione per l’unità immobiliare adibita ad abitazione principale se posseduta a titolo di proprietà.
A tal fine dichiara che ai sensi dell’art. 433 del cod. civ. gli obbligati agli alimenti sono i seguenti:
Cognome e Nome	Residenza	Parentela	Occupazione	Reddito	

					
					
1.	coniuge;
2.	figli legittimi o legittimati o naturali o adottivi e, in loro mancanza, i discendenti prossimi, anche naturali;
3.	genitori e, in loro mancanza, gli ascendenti prossimi, anche naturali; gli adottati;
4.	generi e nuore;
5.	suocero e suocera;
6.	fratelli e sorelle germani o unilaterali, con precedenza dei germani sugli unilaterali.

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(Art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000,n.445)
La/il sottoscritta/ sottoscritta/o …………………………….. nata/o a……………………… il …………….. residente nel Comune  di FERMO, in via ……………………………. n. …… , consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445, in caso di dichiarazioni mendaci e di formazione o uso di atti falsi, sotto la sua personaler responsabilità,
DICHIARA
ai fini dell’istanza presentata al Comune di Fermo e tesa ad ottenere il contributo di assistenza economica,
•	che il nucleo, composto dal richiedente, dai componenti la famiglia anagrafica ai sensi del Decreto del Presidente della Repubblica 30 maggio 1968, n° 223 e dai soggetti considerati a suo carico ai fini IRPEF, è privo di patrimonio mobiliare sotto forma di titoli di Stato, azioni, obbligazioni, quote di fondi comuni di investimento e depositi bancari;
•	che il nucleo, composto dal richiedente, dai componenti la famiglia anagrafica ai sensi del Decreto del Presidente della Repubblica 30 maggio 1968, n° 223 e dai soggetti considerati a suo carico ai fini IRPEF, è privo di patrimonio immobiliare ed, inoltre, non è titolare di un diritto reale di godimento sui beni immobili, fatta eccezione per l’unità immobiliare adibita ad abitazione principale e posseduta a titolo di proprietà ovvero occupata a titolo di _____________________________________;
•	che la situazione reddituale del nucleo familiare, composto dal richiedente, dai componenti la famiglia anagrafica ai sensi del Decreto del Presidente della Repubblica 30 maggio 1968, n° 223 e dai soggetti considerati a suo carico ai fini IRPEF, è la seguente:	

REDDITI IN GODIMENTO ALLA FAMIGLIA ANAGRAFICA
(richiedente la prestazione agevolata, componenti la famiglia anagrafica ai sensi art. 4 D.P.R. 30 05 1989, n° 223 e soggetti considerati a carico ai fini IRPEF)
□ Che l’importo del reddito ISEE in corso di validità del proprio nucleo familiare, quale risultante agli atti d’anagrafe, è pari a E. ……………….. come dal computo del C.A.A.F. ……………………… di  …………………… in data ………………….
□ Che con il suo nucleo familiare è beneficiario di Reddito di Cittadinanza o Pensione di Cittadinanza con data inizio validità ………………………… e con importo mensile di € ………………………….
□ Che il suo nucleo familiare ha richiesto il RdC o PdC ma ancora non ha avuto risposta;
□ Che il suo nucleo familiare ha ricevuto risposta negativa in merito alla richiesta di RdC o PdC.

COMPONENTI FAMIGLIA ANAGRAFICA	REDDITO	IMPORTO	

			

			

NUCLEO FAMILIARE CHE OCCUPA UN’ ABITAZIONE IN LOCAZIONE – CANONE DI AFFITTO		€	
NUCLEO FAMILIARE CHE OCCUPA UN’ ABITAZIONE A TITOLO DI PROPRIETÁ O ALTRO DIRITTO REALE DI GODIMENTO – SPESE CONDOMINIALI		€	
UNITÁ IMMOBILIARE ADIBITA AD ABITAZIONE PRINCIPALE POSSEDUTA A TITOLO DI PROPRIETÁ EVENTUALE DEBITO RESIDUO PER MUTUO CONTRATTO PER L’ACQUISTO DI TALE ABITAZIONE.		€	

Allegare copia di un documento di identità

Data …………………  					Firma ___________________________

Informativa ai sensi dell’articolo 13 del Regolamento Europeo n. 2016/679

Ai sensi dell’articolo 13 del Regolamento Europeo n. 2016/679 si forniscono le seguenti informazioni relative al trattamento dei dati personali:
Titolare del trattamento 	Comune di Fermo – Via Mazzini, 4 63023 Fermo – Tel. 0734/284279 Fax 0734/284206.	
Responsabile della protezione dati	Il Data Protection Officer/Responsabile della Protezione dei dati individuato dall'ente è contattabile tramite il seguente indirizzo e-mail:  dpo@comune.fermo.it.	
Finalità del trattamento
	La finalità del trattamento dei dati personali raccolti in sede di attuazione dei compiti istituzionali in materia di servizi sociali è esclusivamente l’erogazione del servizio richiesto.	
Base giuridica del trattamento	Tutti i dati personali da lei comunicati sono trattati per assolvere a adempimenti previsti da leggi, in particolare per l’esecuzione di un compito di interesse pubblico o connesso all’esercizio di pubblici poteri (art. 6, p.1, lett. e) o per motivi di interesse pubblico rilevante sulla base del diritto dell’Unione o degli Stati membri (trattamento di categorie particolari di dati personali, art. 9, p.2, lett. g)	
Destinatari dei dati personali 
	I dati personali conferiti, qualora fosse necessario, potranno essere comunicati a persone fisiche e/o giuridiche, pubbliche e/o private, quando la comunicazione risulti necessaria o funzionale allo svolgimento dell’attività del Comune di Fermo nei modi e per le finalità sopra illustrate.
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Trasferimento dei dati personali a un Paese terzo o a un’organizzazione internazionale	I suoi dati personali non saranno trasferiti né in Stati membri dell’Unione Europea né in Paesi terzi non appartenenti all’Unione Europea.	
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Nota: Gli articoli citati si riferiscono al Regolamento Europeo n. 2016/679

Data …………………  					

Firma ___________________________