AL COMUNE DI FERMO
SETTORE SERVIZI SOCIALI

       OGGETTO: Richiesta Contrassegno  Parcheggio  Invalidi. 

Ai sensi del regolamento di attuazione del Codice della Strada D.P.R. n. 495 del 16 dicembre 1992, come modificato dal D.P.R.n. 151 del 30 luglio 2012 pubblicato nella G.U. n. 203 del 31 agosto 2012. 
	
Il sottoscritto/a………………………………………………      nato    a……………………….…………………..
il  …..………………………………………………….                 residente    a      FERMO
in via……………………………………………………….   n. telefono …………….. …………………………………
A cui è stato riconosciuto il diritto alla concessione del contrassegno poiché ha “ capacità di deambulazione  sensibilmente ridotta “ (art.381 del DPR 495/1992) come da allegata certificazione rilasciata dal medico legale o dal verbale di invalidità
C H I E D E
 Il rilascio dello speciale Contrassegno per la Sosta o la Circolazione:  Ai sensi del regolamento di attuazione del Codice della Strada D.P.R. n. 495 del 16 dicembre 1992, come modificato dal D.P.R.n. 151 del 30 luglio 2012 pubblicato nella G.U. n. 203 del 31 agosto 2012.

  Il rinnovo dello speciale Contrassegno per la Sosta o la Circolazione:  Ai sensi del regolamento di attuazione del Codice della Strada D.P.R. n. 495 del 16 dicembre 1992, come modificato dal D.P.R.n. 151 del 30 luglio 2012 pubblicato nella G.U. n. 203 del 31 agosto 2012.

	
Fermo, ______________
________________________________________________
firma del dichiarante  o  delegato     leggibile

PORTARE  I SEGUENTI DOCUMENTI:
•	copia del verbale di invalidità civile  dove e’ chiara la dicitura : capacità di deambulazione sensibilmente ridotta (art.381 del DPR 495/1992) o certificato rilasciato dal medico legale, le visite vengono fatte solo  il  martedì  dalle ore 12,30 alle 13,30 presso la medicina legale / Ospedale di PORTO SAN GIORGIO;   
•	n.  2  foto tessera recenti  del richiedente;
•	copia documento d’ identità del richiedente;
•	DELEGA, se la persona e’ impossibilitata a recarsi  personalmente c/o l’ ufficio servizi sociali ;
•	copia documento d’identità  del delegato;  
•	per la richiesta di rinnovo, si deve  sempre  riconsegnare il contrassegno scaduto;
•	per i rinnovi quinquennali il certificato deve essere rilasciato dal medico curante, oppure riprodurre  copia del verbale di invalidità attestante l’impossibilita’ alla deambulazione;
n. 1 marca da bollo di € 16,00 per richieste temporanee, inferiore ai cinque anni. 

Informativa ai sensi dell’articolo 13 del Regolamento Europeo n. 2016/679

Ai sensi dell’articolo 13 del Regolamento Europeo n. 2016/679 si forniscono le seguenti informazioni relative al trattamento dei dati personali:
Titolare del trattamento 	Comune di Fermo – Via Mazzini, 4 63023 Fermo – Tel. 0734/284279 Fax 0734/284206.	
Responsabile della protezione dati	Il Data Protection Officer/Responsabile della Protezione dei dati individuato dall'ente è contattabile tramite il seguente indirizzo e-mail:  dpo@comune.fermo.it.	
Finalità del trattamento
	La finalità del trattamento dei dati personali raccolti in sede di attuazione dei compiti istituzionali in materia di servizi sociali è esclusivamente l’erogazione del servizio richiesto.	
Base giuridica del trattamento	Tutti i dati personali da lei comunicati sono trattati per assolvere a adempimenti previsti da leggi, in particolare per l’esecuzione di un compito di interesse pubblico o connesso all’esercizio di pubblici poteri (art. 6, p.1, lett. e) o per motivi di interesse pubblico rilevante sulla base del diritto dell’Unione o degli Stati membri (trattamento di categorie particolari di dati personali, art. 9, p.2, lett. g)	
Destinatari dei dati personali 
	I dati personali conferiti, qualora fosse necessario, potranno essere comunicati a persone fisiche e/o giuridiche, pubbliche e/o private, quando la comunicazione risulti necessaria o funzionale allo svolgimento dell’attività del Comune di Fermo nei modi e per le finalità sopra illustrate.
I suoi dati personali non vengono in alcun caso diffusi, con tale termine intendendosi il darne conoscenza in qualunque modo ad una pluralità di soggetti indeterminati, fatti salvi gli obblighi di legge.	
Trasferimento dei dati personali a un Paese terzo o a un’organizzazione internazionale	I suoi dati personali non saranno trasferiti né in Stati membri dell’Unione Europea né in Paesi terzi non appartenenti all’Unione Europea.	
Periodo/criteri di conservazione 
	I suoi dati personali potranno essere cancellati esclusivamente nei termini previsti dalla vigente normativa in materia di archiviazione e conservazione previa autorizzazione della Soprintendenza Archivistica di competenza con sede in Fermo	
Diritti dell’Interessato
	L’Interessato può in ogni momento esercitare i diritti di accesso (art. 15), rettifica, aggiornamento e integrazione (art. 16) di cancellazione (art.17) di limitazione (art.18), opposizione in caso di processo automatizzato (art.21) dei dati personali inviando una raccomandata a. r. al Comune di Fermo o una e-mail all’indirizzo dpo@comune.fermo.it	
Obbligatorietà della fornitura dei dati personali) e le possibili conseguenze della mancata comunicazione di tali dati 	La fornitura dei dati personali è obbligatoria per l’istruttoria della pratica, la conseguenza del mancato conferimento dei dati stessi comporta l’impossibilità di effettuare l’istruttoria e l’esito negativo del procedimento oggetto della presente informativa.	
Esistenza di un processo decisionale automatizzato, compresa la profilazione	Il Comune di Fermo non adotta alcun processo decisionale automatizzato, compresa la profilazione, di cui all’art. 22.	
Nota: Gli articoli citati si riferiscono al Regolamento Europeo n. 2016/679

Data ____________________

  Firma 

_____________________________________________