Esente da imposta di bollo ai sensi dell’art. 37 D.P.R. 445/2000 e punto 8, tab. All. B  D.P.R. 642 del 26.10.1972.

Al Sig. Sindaco 
Del Comune di FERMO

OGGETTO: Contributo destinato agli inquilini morosi incolpevoli (D.M. 30/3/2016 e DGR 82/2017)

(N.B. per la compilazione del modulo si prega di usare caratteri stampatello e scrittura chiara)

Il sottoscritto _____________________________________________________________________
nato a _________________________________ prov.______________il______________________
Codice Fiscale _____________________________________ n. telefono _____________________
residente nel Comune di Fermo, nell’alloggio oggetto di procedura di rilascio, sito in via 
________________________________________________________________________________
presa visione dell’avviso pubblico finalizzato all’erogazione di un contributo a favore  degli inquilini morosi incolpevoli ai sensi della L. 124 del 28 ottobre 2013, del Decreto del 30.03.2016 del Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti e della DGR 82/2017 
CHIEDE

la concessione di un contributo per il sostegno agli inquilini morosi incolpevoli in conformità a quanto stabilito con deliberazione della Giunta Regione Marche n. 82 del 30/1/2017  e dell’Avviso richiamato in oggetto.

A tal fine, consapevole delle responsabilità penali previste dall’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 per falsità in atti e dichiarazioni mendaci e della decadenza dal beneficio eventualmente concesso sulla base delle dichiarazioni non veritiere, come indicato dall’art. 75 dello stesso D.P.R. n. 445/2000, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, sotto la propria personale responsabilità

DICHIARA
•	di essere cittadino italiano
•	di essere cittadino del seguente Stato: _____________________________ aderente all’Unione Europea;
•	di essere cittadino del seguente Stato: ___________________________________ non facente parte dell’Unione Europea e di essere titolare di regolare titolo di soggiorno,.

•	di essere residente nel comune di Fermo;
•	di essere titolare di un contratto di locazione in una unità immobiliare ad uso abitativo, regolarmente registrato, non appartenente alle categorie catastali A1, A8 o A9, ubicato nel territorio comunale di FERMO, presso cui il/la sottoscritto/a è residente da almeno un anno, e che il predetto alloggio ha le seguenti caratteristiche:
Tipologia catastale: 
Categoria ________ classe ______foglio _______ Mappale o particella ______ Sub _____.
Contratto registrato al n° _____________ Registrato il______________________________
Canone mensile alla data dell'Avviso pubblico: Euro _______________________________
Nome, indirizzo e telefono del locatore (proprietario):
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
•	di aver regolarmente pagato gli affitti negli anni precedenti all'insorgere della situazione che ha generato la riduzione della capacità reddituale, 

•	Di trovarsi in una situazione di sopravvenuta impossibilità a provvedere al pagamento del canone locativo a ragione della perdita o consistente riduzione della capacità reddituale del nucleo familiare, situazione determinata da:
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

La situazione sopra descritta che ha determinato lo stato di morosità incolpevole è riferita:
•	al sottoscritto 
•	ad altro componente del proprio nucleo familiare Sig./Sig.ra_________________
(allegare documentazione comprovante la situazione di sopravvenuta impossibilità)

N.B. La situazione di sopravvenuta impossibilità a provvedere al pagamento del canone locativo deve essersi verificata successivamente alla stipula del contratto di locazione per il quale è stata attivata la procedura di rilascio

•	di essere destinatario, alla data di presentazione della presente domanda, con riferimento all'alloggio di residenza sopra dichiarato di un :
•	Atto di intimazione di sfratto per morosità con citazione per la convalida
•	Decreto emanato dal Giudice ai sensi dell’art. 32 R.D. n. 1165/1938
•	Decreto previsto dall’articolo 18, comma 1, DPR n. 1035/1972

•	che l’intimazione di sfratto sopra indicata, recante la citazione per la convalida:
•	non è stata ancora convalidata.
•	è stata convalidata nell’udienza del  ________________________________________
•	è esecutiva con accesso dell’Ufficiale Giudiziario stabilita per il giorno ___________

•	 l’importo della morosità, alla data di emanazione dell’Avviso Pubblico,  ammonta da Euro ________________, di cui Euro  ______________ per canoni di  locazione, Euro _____________ per oneri accessori (condominio) ed Euro ____________ per spese legali.

•	di non essere titolare (titolo richiesto a tutti i componenti del nucleo familiare) di diritti di proprietà, uso, usufrutto o abitazione su altro immobile ad uso abitativo, fruibile ed adeguato alle esigenze del nucleo familiare, nell’ambito del territorio provinciale;

•	che l’importo del reddito ISEE del proprio nucleo familiare è pari a Euro _______________

•	che l’importo del reddito ISE del proprio nucleo familiare è pari a Euro ________________

•	 che la DSU/ISE e la DSU/ISEE è stata:
•	presentata al C.A.F. ....................... di  ..................... in data .......................
•	inserita direttamente dal/dalla sottoscritto/a nella banca dati INPS.

tenendo conto delle precisazioni indicate all’art. 6 dell’Avviso pubblico consapevole che in  caso di omissioni o difformità la DSU dovrà essere regolarizzata; 

qualora sussista una difformità tra il nucleo  familiare anagrafico e quello dichiarato in sede di DSU- ISEE  dovuta a  separazione legale ovvero consensuale omologata o divorzio dell'interessato o dei singoli componenti del nucleo familiare alla data di presentazione della domanda:

DICHIARA

che il matrimonio del Sig.................................................... con la Sig.ra.............................................. tra loro: 

•	separati legalmente         
•	separati consensualmente con omologa del Giudice        
•	divorziati 
come da provvedimento del Tribunale di.............................................in data............................nr.................., 

è stato celebrato nel Comune di …................................................................. e che l'atto di matrimonio è trascritto nei registri di stato civile del Comune di ….........................................................................................

CHIEDE

di poter accedere al contributo economico destinato agli inquilini “morosi incolpevoli”, di cui alla D.G.R. n. 82/2017,  per la/e seguente/i finalità cumulabili fino ad un max di E. 12.000,00:
		(barrare la voce che interessa)

⁯   a) Sanare la morosità incolpevole accertata dal Comune, qualora il periodo residuo del contratto in essere non sia inferiore ad anni 2, con contestuale rinuncia all'esecuzione del provvedimento di rilascio dell'immobile.

⁯   b) Ristorare la proprietà dei canoni corrispondenti alle mensilità di differimento qualora il proprietario dell'immobile consenta il differimento dell'esecuzione del provvedimento di rilascio dell'immobile per il tempo necessario a trovare un'adeguata soluzione abitativa all'inquilino moroso incolpevole. (minimo 6 mesi)

⁯ c) Assicurare il versamento di un deposito cauzionale per stipulare un nuovo contratto di locazione.

⁯ d) Assicurare il versamento di un numero di mensilità relative a un nuovo contratto di locazione stipulato ai sensi dell'art. 2 comma 3 della legge 431/98 e ss.mm.ii. (canone concordato).
DICHIARA

•	Di aver diritto alla preferenza, ai sensi dell’art. 3 comma 3 DM 30 marzo 2016 GU 25 luglio 2016 e dell’art. 5 del Pubblico avviso, in quanto all’interno del nucleo familiare vi è almeno un componente:
•	ultrasettantenne; 
•	minore; 
•	con invalidità accertata per almeno il 74%; 
•	in carico ai servizi sociali o alle aziende sanitarie locali per l'attuazione di un progetto assistenziale individuale.
DICHIARA  
nel caso in cui è stata barrata la lettera  C o la lettera D, al paragrafo precedente:

di impegnarsi a presentare, nel momento in cui l’Ufficio Servizi Sociali confermi la disponibilità finanziaria per la liquidazione del contributo e in via preventiva, copia del nuovo contratto di locazione regolarmente registrato, pena la revoca del contributo concesso ;

DICHIARA 

nel caso di richiesta di contributo per le finalità di cui al punto b) dell’art.6 del Pubblico Avviso:
mesi di differimento dell'esecuzione del provvedimento di rilascio dell'immobile: n. ______________ mesi ad un canone mensile pari a Euro _____________

nel caso di richiesta di contributo per le finalità di cui al punto c) dell’art.6 del Pubblico Avviso:
Importo della cauzione del nuovo contratto: Euro ___________________________

nel caso di richiesta di contributo per le finalità di cui al punto d) dell’art.6 del Pubblico Avviso:
Importo del canone mensile del nuovo contratto (a canone concordato): Euro ________________

DICHIARA:

-  di essere consapevole che il contributo verrà erogato agli aventi diritto solo successivamente all’effettiva liquidazione delle risorse da parte della Regione Marche al Comune di Fermo e comunque fino e non oltre all'esaurimento delle predette risorse e che pertanto oltre tale limite, il regolare possesso dei requisiti richiesti e la collocazione in graduatoria non comportano necessariamente, l'erogazione del beneficio;

- di essere consapevole che il contributo, pur essendo riconosciuto al conduttore richiedente -  il quale risulta a tutti gli effetti beneficiario della prestazione -  è corrisposto direttamente al proprietario, e pertanto si impegna a fare formale delega al proprietario nel momento in cui il Settore Servizi Sociali dell’Ente comunichi la disponibilità finanziaria per l’effettiva erogazione del contributo.

-  di essere consapevole che sono esclusi i richiedenti che abbiano già beneficiato, per il medesimo sfratto, dei contributi di cui al DM n. 202 del 14.5.2014 a valere su precedenti bandi

- di accettare senza riserva alcuna le prescrizioni del pubblico avviso, nonchè quelle contenute nelle Linee Guida per l'utilizzo del fondo destinato agli inquilini morosi incolpevoli approvate con D.G.R. n. 82 del 30.012017e le indicazioni di dettaglio di cui alla D.G.C. n. …./2017.

di aver preso visione dell’informativa sul trattamento dei dati personali, anche sensibili (D.Lgs. 196/03 privacy), e dell’avvio del procedimento (L. 241/1990 e s.m.i.), sulla base delle indicazioni riportate in calce all'Avviso pubblico e al presente modulo e di avere stampato e trattenuto copia dell'allegato recante l'informativa stessa.

ALLEGA:

•	Fotocopia di un documento di identità in corso di validità del richiedente.

•	Per i cittadini non appartenenti all’UE, copia della Carta di soggiorno o del permesso di soggiorno (se tali documenti sono scaduti occorre allegare copia della ricevuta della richiesta del rinnovo);

•	Copia del contratto di locazione registrato relativo all'alloggio oggetto di procedura di sfratto;

•	Copia dell'atto di intimazione di sfratto per morosità  con citazione per la convalida o, in caso di sfratto esecutivo, copia dell'atto convalidato con indicazione della data di accesso dell'Ufficiale Giudiziario 
Oppure
•	Decreto emanato dal Giudice ai sensi dell’art. 32 R.D. n. 1165/1938
Oppure
•	Decreto previsto dall’articolo 18, comma 1, DPR n. 1035/1972

•	Copia delle ricevute di pagamento dei canoni di locazioni relative ad almeno un anno precedente l'insorgere della morosità o altra documentazione idonea ad attestare il regolare pagamento per il medesimo periodo;

•	Documentazione relativa alla situazione sopravvenuta idonea a dimostrare il nesso causale tra l'insorgere della riduzione della capacità reddituale e la condizione di morosità incolpevole.
Ad esempio:
Copia atto di licenziamento
Copia accordo aziendale o sindacale con riduzione dell'orario di lavoro
Copia accordo o comunicazione inerente l'applicazione della cassa integrazione ordinaria o straordinaria 
Documentazione attestante la cessazione di attività libero-professionali o di impresa registrata derivanti da cause di forza maggiore o da perdita di avviamento in misura consistente;
Documentazione comprovante il mancato rinnovo di contratti a termine o di lavoro atipico;
Documentazione comprovante la malattia grave o l'infortunio di un componente del nucleo familiare che abbia inciso in maniera considerevole sul reddito complessivo del nucleo stesso
Ricevute di pagamento di rilevanti spese mediche e assistenziali conseguenti a malattia grave o a infortunio di un componente del nucleo familiare che abbia inciso in maniera considerevole sul reddito complessivo del nucleo stesso;
           Altro ………..

•	Dichiarazione del proprietario dell'alloggio redatta nello schema predisposto dall'Amministrazione, in uno dei Quadri A, B, C o D in base alla finalità del contributo richiesto, secondo quanto precisato nel modello stesso, corredata da documento di identità del proprietario medesimo;

Data ____________
Firma
_____________________________

Informativa ai sensi dell’art. 13 D. Lgs. 30.6.2003 n. 196: Il D.Lgs. n. 196/2003 prevede che il trattamento dei dati personali sia improntato a principi di correttezza, liceità e trasparenza, pertanto, ai sensi del citato art. 13,  si forniscono  le seguenti informazioni:

Titolare Trattamento
	Comune di FERMO – via Mazzini n. 4, 63900 FERMO	
Responsabile 
	Dirigente Settore Servizi Socio-sanitari 	

Incaricati	Sono autorizzati al trattamento in qualità di incaricati i dipendenti ed i collaboratori esterni, assegnati anche temporaneamente, al Settore Servizi Socio-sanitari e al Servizio Finanziario dell’ente. 	
Finalità	I dati dichiarati saranno utilizzati dagli uffici esclusivamente per l’istruttoria, definizione ed archiviazione dell’istanza formulata e per le finalità strettamente connesse (L. 124/2013; Decr. Min. Infr. E Trasporti 30.06.2016; D.G.R. Regione Marche n. 82 del 30.01.2017; art. 68  D.Lgs. 30.6.2003 n. 196 inerente il trattamento di dati sensibili da parte di PP.AA. ai fini della erogazione di benefici economici ed abilitazioni). 
I dati potranno essere utilizzati anche a fini di controllo, per altri trattamenti aventi analoghe finalità, in area sociale.	
Modalità	Il trattamento viene effettuato sia con strumenti cartacei sia con elaboratori elettronici. Nel rispetto della normativa i dati sensibili sono custoditi in contenitori chiusi a chiave e, nel caso di trattamento su supporto informatico, sono adottate chiavi d’accesso.	

Ambito comunicazione	I dati verranno utilizzati dal Settore Servizi Socio-sanitari del comune di Fermo. La tipologia dei dati e le operazioni eseguibili, avvengono in conformità a quanto stabilito nella legge. In particolare i dati sono comunicati alla Regione Marche ai fini del monitoraggio sulle risorse assegnate e possono essere comunicati all’Agenzia delle Entrate, alla Prefettura, alla Guardia di Finanza o altri Enti pubblici autorizzati al trattamento, per le stesse finalità sopra indicate e per verificare l’effettiva sussistenza dei requisiti richiesti per accedere al contributo. I dati verranno comunicati all’istituto di credito per l’emissione dell’eventuale assegno relativo al contributo di cui trattasi. Nell’ambito del procedimento, i dati relativi ai contratti locativi possono alimentare l’Osservatorio regionale per la condizione abitativa. 

Ai sensi del decreto 14 maggio 2014 “Attuazione dell'art. 6 c. 5 del decreto-legge 31 agosto 2013 nr. 102 convertito, con modificazioni dalla legge 28 ottobre 2013 nr. 124 – Morosità incolpevole” emanato dal Ministero Infrastrutture e Trasporti, il Comune provvederà a trasmettere alla Pefettura l'elenco dei soggetti richiedenti che hanno i requisiti per l'accesso al contributo per le valutazioni funzionali all'adozione delle misure di graduazione programmata dell'intervento della forza pubblica nell'esecuzione dei provvedimenti di sfratto,nei casi in cui sia già stata fissata la data per l'esecuzione dello sfratto.	
Natura conferimento dati	Il conferimento dei dati è obbligatorio per poter usufruire del beneficio in presenza dei requisiti; la conseguenza in caso di mancato conferimento dei dati comporta l’impossibilità di effettuare le verifiche previste e pertanto comporta l’esclusione dal procedimento oggetto dell’Avviso;	
Sito	L’elenco dei Responsabili è pubblicato sul sito www.comune.fermo.it

Diritti	L’interessato può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, rettifica, aggiornamento e integrazione, nonché di cancellazione dei dati o trasformazione in forma anonima dei dati se trattati in violazione di legge, ed infine il diritto di opposizione per motivi legittimi, come previsto dagli artt. 7 e seguenti del D. Lgs. n. 196/2003 rivolgendosi al Responsabile sopra specificato.	

Comunicazione avvio del procedimento ai sensi della Legge n. 241/1990 come modificata dalla Legge n. 15/2005, articolo 8

Amministrazione competente	Comune di Fermo, via Mazzini n. 4, 63900 FERMO	
Oggetto del procedimento	Fondo destinato agli  inquilini morosi incolpevoli	
Responsabile procedimento	Dirigente Settore Servizi Socio-sanitari 	
Inizio e termine del procedimento	L’avvio del procedimento decorre dalla data di ricevimento dell'istanza presso il Servizio Protocollo; Il termine di conclusione del procedimento per la verifica dei requisiti di ammissibilità è stabilito in  60 giorni decorrenti dalla predetta data.	
Inerzia dell’Amministrazione	Decorsi i termini sopraindicati, l’interessato potrà attivarsi ai sensi dell'art. 2 c. 9 bis L. 241/90 nel rispetto delle disposizioni fissate dall'amministrazione comunale. Successivamente rimane comunque possibile attivare il ricorso al TAR nei termini di legge.	
Ufficio in cui si può prendere visione degli atti	Settore Servizi Socio-sanitari – Via Mazzini n. 4 –Fermo , nei giorni e negli orari di apertura al pubblico con le modalità previste dagli art. 22 e seguenti della L. 241/1990 come modificata dalla L. 15/2005 e dal regolamento sul diritto di accesso alle informazioni, agli atti e documenti amministrativi, adottato dal Comune di Fermo  (tel. 0734 284279).