ALLEGATO  “E”	

 Al Signor Sindaco del Comune di

                                                                                                       ___________________________________

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DOMANDA DI CONCESSIONE DI CONTRIBUTO PER L’INTERVENTO A FAVORE DI PERSONE IN CONDIZIONE DI “DISABILITA’ GRAVISSIMA” - ANNO ________
(D.M. 26/09/2016 – DGR 1424/2020)

Il/La sottoscritto/a _____________________________     _______________________________________
						COGNOME					NOME			        
residente a ______________________________ Via ________________________ n. ___ CAP _______

Codice fiscale _________________________________________________________________________

Tel. __________________Cell. ________________email_______________________________________

in qualità di:

	  persona disabile in situazione di “disabilità gravissima”

	  genitore

	  familiare

     esercente la potestà o tutela o amministrazione di sostegno 

per conto di:

nome e cognome_______________________________________________________________________

nato a ___________________________________________________    il  _________________________

residente a ______________________________ Via ________________________ n. ___ CAP _______

Codice fiscale _________________________________________________________________________

CHIEDE

alla Regione Marche, per il tramite del Comune di residenza, il contributo per l’assistenza a favore di persone in condizione di “disabilità gravissima” fornita da:

       genitore/familiare convivente            
       genitore/familiare non convivente        
       operatore esterno                                 

a tal fine DICHIARA

1. la persona disabile in condizione di “disabilità gravissima”

     è inserito nel percorso di istruzione/formazione scolastica

     è inserito in un Centro Socio Educativo Riabilitativo Diurno di cui all’art. 13 della L.R. 18/96 o in un Centro di Riabilitazione pubblico o privato accreditato ai sensi della L.R. 21/2016 sulla base di un piano educativo individualizzato predisposto dalla competente UMEA. 

L’ è stata ricoverata presso strutture ospedaliere per i seguenti periodi:
1)	Dal_______al__________;
2)	Dal_______al__________;
3)	Dal_______al__________;
per un totale di giorni complessivi di ricovero pari a ____
2. che la persona in condizione di “disabilità gravissima”

     non beneficia del contributo regionale relativo al progetto “Vita Indipendente".

     non beneficia del contributo regionale relativo all’intervento “Riconoscimento del lavoro di cura dei caregiver attraverso l’incremento del contributo alle famiglie per l’assistenza a persone affette da Sclerosi Laterale Amiotrofica”.

     non beneficia dell’Assegno di cura per anziani non autosufficienti.

     non beneficia del contributo regionale relativo all’intervento a favore do minori affetti da malattie rare di cui alla DGR n.475/2019.

3. che le coordinate del conto corrente bancario/postale sono le seguenti:

        Conto corrente postale   

       Conto corrente bancario   

presso  …………………………………………………....… Agenzia/filiale di………………………….

intestato a…………………………………………………………………………………………...………

Codice IBAN:                                                       

	

	

	

	

	

	

	

	

	

                                    
Data ______________________
									               Firma
                                                                _________________________________

Si allega copia fotostatica del documento di riconoscimento.
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E’ consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del codice penale secondo quanto prescritto dall’articolo 76 del D.P.R. 445/2000 e che, inoltre, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento, eventualmente emanato, sulla base della dichiarazione non veritiera (articolo 75 del  D.P.R. 445/2000).

L’ Addetto alla ricezione Ass. Soc.              
ovvero altro referente dell’Ente locale	____________________________