Allegato “D”

Al Signor Sindaco del Comune di

                                                                                                       ___________________________________

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									 Al Sig./Sig.ra         
        
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La Commissione sanitaria provinciale dell’Area Vasta n. ____ dopo aver verificato la congruità della documentazione prodotta ai fini del riconoscimento della condizione di “disabilità gravissima”, tenuto conto di quanto disposto dal  D.M. del 26/09/2016, riconosce: 

il/la Sig./Sig.ra   _____________________________     _______________________________________
						COGNOME					NOME		
nato/a a _______________________________________________________ il _____________________
residente a _________________________________ Via ______________________ n. ___ CAP _______
Codice fiscale _________________________________________________________________________

Tel. __________________Cell. ________________email_______________________________________

NO

SI

soggetto in condizione di “disabilità gravissima”:

rientrante nella categoria prevista alla lett. ______  dell’art. 3 c. 2 del D.M. 26/09/2016.	

motivazione  del diniego: _______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
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_____________________________________________________________________________________

	
LA COMMISSIONE

Presidente

______________________________                           ____________________________________

Componente

______________________________                           ____________________________________

Componente

______________________________                           ____________________________________

Operatore sociale

______________________________                           _____________________________________

Segretaria

______________________________                           _____________________________________

Data ________________			
	        (seduta)		

N.B. Qualora  la Commissione attesti il riconoscimento della “disabilità gravissima” - il  disabile, la sua famiglia (o altro soggetto deputato alla tutela) prendono contatto con il proprio Comune di residenza per i successivi adempimenti.