SERVIZIO ASILO NIDO COMUNALE 
Domanda di ammissione all’asilo nido comunale - anno educativo 2016/2017

La domanda va consegnata o inviata all'Ufficio Protocollo del Comune di Fermo
dal lunedì al sabato dalle ore 9,00 alle 13,00 - martedì e giovedì dalle 16,00 alle 18,00

DATI DEL GENITORE RICHIEDENTE	

Cognome  	Nome 	 
Nato/a 	il	
Città 	Prov.	 Stato (solo se estero) 	
Residente a 	Prov. 	Cap.	
Indirizzo 	Tel. 	____ Cell 	 
E-mail 	 Codice Fiscale  	 		
DATI DEL MINORE	

Cognome 	Nome 	 Nato/a il	
Città 	Prov.	 Stato (solo se estero) 	
Codice fiscale ___________________________________________________________________	
DATI PER L’ASSEGNAZIONE DEL PUNTEGGIO
PER LA FORMAZIONE DELLA GRADUATORIA DI AMMISSIONE	
A) CONDIZIONE DEL FIGLIO	PUNTI	BARRARE	
1	Figlio orfano o figlio naturale riconosciuto da un solo genitore, dove l’unico genitore convivente con a carico il minore risulti occupato.	20
		
2	Figlio orfano o figlio naturale riconosciuto da un solo genitore, dove l’unico genitore convivente con a carico il minore risulti disoccupato.	18
		
3	Figlio di genitori, riconosciuti entrambi invalidi dal 74% al 100% o non in grado di svolgere autonomamente e permanentemente i propri compiti.	15
		
4	Figlio di genitori di cui uno riconosciuto invalido dal 74% al 100% o non in grado di svolgere autonomamente e permanentemente i propri compiti.	13
		
B) CONDIZIONE GENITORI	PUNTI	BARRARE	
1	Genitori entrambi lavoratori 	16		
2	Genitori di cui uno lavoratore  e l’altro non occupato	10		
3	Genitori entrambi non occupati	4		
C) CONDIZIONI FAMILIARI PARTICOLARI	PUNTI	BARRARE	
1	Genitori con un familiare convivente non autosufficiente  (Legge 104)	5		
2	Genitore/i che si reca/no quotidianamente, per motivi di lavoro, in altro comune diverso dal comune di Fermo  ove risiede/ono	2
		
3	Genitore che, per motivi di lavoro, risiede in un Comune diverso dal Comune di Fermo ove risiede il coniuge	1
		
4	Genitori con altri figli - fino a 14 anni. Figli n._____ 
(escluso quello per cui si fa domanda)	2 x figlio		

D) CONDIZIONI ECONOMICHE  
ATTESTAZIONE ISEE (INDICATORE SITUAZIONE ECONOMICA EQUIVALENTE)	PUNTI	BARRARE	
INDICATORE ISEE  ………………………………...        DATA ATTESTAZIONE ………………………………..	
1	INDICATORE ISEE fino a € 5.000,00	3		
2	INDICATORE ISEE fino a € 7.500,00	2		
3	INDICATORE ISEE fino a € 10.632,00	1		

CONDIZIONE CHE DETERMINA L’AMMISSIONE CON PRIORITÀ ASSOLUTA
	
Bambino portatore di handicap 
(Allegare relazione medica e/o psico-sociale che deve anche prevedere l’indicazione del referente del percorso riabilitativo al quale le educatrici dovranno fare riferimento)
		
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA PER LA RICHIESTA DEL SERVIZIO	

Il/La sottoscritto/a consapevole :
ai sensi degli artt.71, 75 e 76 del D.P.R. n.445/2000 delle responsabilità penali che si assumono per falsità in atti e dichiarazioni mendaci; che potranno essere eseguiti controlli diretti ad accertare le informazioni fornite e che la non veridicità della dichiarazione comporta la decadenza dal beneficio;  di quanto deliberato con gli atti normativi dall’Amministrazione Comunale in merito alla determinazione delle tariffe del servizio e di quanto esplicitato nel regolamento dello stesso;  che l’ammissione alla frequenza comporta il pagamento di una retta mensile nella misura stabilita annualmente dall’Amministrazione Comunale;  che in caso di mancato pagamento della tariffa attribuita, l’Amministrazione Comunale potrà procedere alla sospensione del servizio e comunque al recupero del dovuto facendo ricorso all’azione legale; che qualsiasi variazione dei dati dichiarati al momento dell’iscrizione e l’eventuale rinuncia al servizio richiesto, dovranno essere tempestivamente comunicati per iscritto all’Ufficio Servizi Sociali del Comune di Fermo nei termini stabiliti dal regolamento vigente dell'asilo nido. 
Quale genitore/tutore esercente la potestà del minore sopraindicato, allo scopo della richiesta del servizio, sottoscrive quanto sopra dichiarato.

DATA _______________________                                                                      IL DICHIARANTE

                                                                                                   
                                                                                                                          ________________________________________

DICHIARAZIONE DI CONSENSO PER IL TRATTAMENTO DEI DATI SENSIBILI	

Informativa ai sensi dell’art. 13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003 n. 196 "Codice in materia di protezione dati personali": I dati personali da Lei forniti nel presente modulo saranno trattati unicamente per i procedimenti amministrativi in corso e per i controlli previsti dalla Legge, sia in forma elettronica che cartacea. Le informazioni fornite potranno essere utilizzate e comunicate ad Enti e/o soggetti pubblici nei limiti previsti da norme di Legge o Regolamenti, o quando ciò risulti necessario per lo svolgimento delle funzioni istituzionali. I diritti dell'interessato, in relazione al trattamento dei dati personali sono quelli indicati nell'art. 7 del decreto sopra citato.

Il/la sottoscritto/a quale genitore/tutore esercente la potestà del minore sopraindicato, allo scopo della richiesta del servizio, preso atto dell'informativa di cui sopra, acconsente, ove occorra, al trattamento dei propri dati personali, dichiarando in particolare di avere avuto conoscenza che alcuni dati possono rientrare nel novero dei dati c. d. "sensibili" di cui all' art. 26 del D. lgs. 196/2003.

DATA _______________________                                                                      IL DICHIARANTE

                                                                                                       ________________________________________

Allegare fotocopia documento di riconoscimento