Al Comune di FERMO 
							Settore Servizi Socio-sanitari
Via Mazzini n. 4
63900 FERMO

OGGETTO: Domanda di accesso ai benefici economici a sostegno della famiglia (L.R .30/98) Anno 2015.

Il/La sottoscritto/a ___________________________                     __________________________________
                                                    Nome                                                                                    cognome

CHIEDE

Di accedere ai benefici economici a sostegno della famiglia di cui alla L.R 30/98 secondo i criteri e le modalità stabiliti con DGR n. 1070/2015 ed il pubblico avviso approvato con  D.D. n. 8/2016 per il:

SUPERAMENTO DI DISAGIO SOCIALE ED ECONOMICO 
(art. 2, comma 1, lett. D -  L.R. 30/98)

A tal fine, sotto la propria responsabilità, ai sensi degli artt. 46 e 47 D.P.R. 445/2000 e consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del D.P.R. 445/2000, nei casi di dichiarazioni mendaci,

DICHIARA

di essere nato/a ......................................... il ………................ di essere residente a ……................…….……,
Via ……............................................................……....................................................................... n. ……....…
Codice Fiscale …………………………………………………...............……………………………………..
di essere cittadino/a  …........................................................................................................................................
Recapito telefonico: …........................................................................................................................................
DICHIARA

Che l’importo dell’ ISEE del proprio nucleo familiare, quale risultante agli atti d’anagrafe, in corso di validità, rilasciato ai sensi del DPCM n.159 del 05.12.2013, è pari a E. ........................................................ come dal computo del C.A.A.F. ................................................. di  ................................ in data .....................................
DICHIARA 

di aver diritto alla precedenza per la richiesta di contributo in quanto:

⁯	o Donna sola, in stato di gravidanza o con figli, in presenza di disagio sociale (allega, sotto forma di autocertificazione, lo stato di famiglia come risultante agli atti d’anagrafe  e, se del caso, certificato medico);
⁯	
⁯	o Componente di famiglia con numero di figli pari o superiore a tre, in situazione di disagio economico e sociale ( allega sotto forma di autocertificazione, lo stato di famiglia come risultante agli atti d’anagrafe);
⁯	
⁯	o Componente di famiglia in situazione di disagio economico e sociale ( allega sotto forma di autocertificazione, lo stato di famiglia come risultante agli atti d’anagrafe).

N.B. ai fini del riconoscimento della precedenza, devono essere rispettate le prescrizioni del pubblico avviso relative alle tre categorie sopra indicate.
DICHIARA

o Di non essere assegnatario nell’anno 2015 fino alla data di presentazione della presente domanda -  né un altro componente del proprio nucleo familiare è assegnatario – di altre provvidenze analoghe quali:
-	contributi a tutela della maternità e dell’infanzia (ex RDL 798/27 e RD 718/26 – Contributo provinciale per i figli riconosciuti dalla sola madre).
-	gli interventi di cui all’art. 65 della L. 448/98 (assegno al nucleo).
-	gli interventi di cui all’art. 66 della L. 448/98 (assegno di maternità).
-	assegni di cura per anziani non autosufficienti erogati ai sensi della D.G.R. n. 6/2012, o altri contributi comunali  - di importo superiore a E. 500,00 - erogati per l’assistenza domiciliare affidata alla famiglia.

o Di non essere  inserito in maniera continuativa  in strutture residenziali di qualsiasi tipo.

o Di non aver inoltrato, né i componenti del proprio nucleo familiare hanno inoltrato, altra richiesta di contributo a valere sui fondi L.R. 30/98 né presso il Comune di Fermo né altro comune del territorio regionale.

o Che, al momento della domanda, uno o più minori del proprio nucleo familiare non risultano collocati in una struttura residenziale a tempo pieno con retta a carico dell’ente locale oppure non risultano collocati in una famiglia affidataria a tempo pieno con contributo a carico dell’ente locale;

DICHAIRA INFINE

	Di aver preso visione dell’avviso pubblico a sostegno della famiglia di cui alla L.R. 30/98 per l’anno 2015 e di conoscere tutte le prescrizioni in esso contenute;
	Di essere consapevole che gli interventi di cui alla L.R. 30/98 sono realizzati per gli importi definiti dalla Regione solo entro i limiti delle risorse trasferite dalla Regione e delle risorse del bilancio comunale espressamente dedicate.
	Di impegnarsi a comunicare tempestivamente all’ente eventuali variazioni rispetto alle condizioni dichiarate per l’erogazione del contributo.
	Di essere a conoscenza che il Comune si riserva la facoltà di compensare parte del contributo –  max il 62,5% contributo totale (quota di compartecipazione del comune) - con crediti vantati da questo ente nei confronti del beneficiario.
	Di essere a conoscenza che il Comune verificherà la veridicità delle dichiarazioni sostitutive di atto notorio e delle certificazioni contenute nella domanda di contributo, con particolare riguardo alle dichiarazioni ISEE  i cui redditi dichiarati risultino pari a zero, ricorrendo ai competenti Uffici del Comando Provinciale della Guardia di Finanza per gli accertamenti di competenza. Qualora dai controlli emergano abusi o false dichiarazioni, fatta salva l’attivazione delle necessarie procedure di legge, il Comune adotterà  ogni misura utile a sospendere e/o revocare i benefici concessi;
	Di impegnarsi a fornire ogni ulteriore documentazione  ritenuta utile dal Comune di Fermo per l’istruttoria della domanda, ed autorizza, ai sensi del Decreto Lgs. n. 196/2003, l’acquisizione e il trattamento dei dati personali ai soli fini della concessione del contributo richiesto con la presente istanza.

Data  …………………
Firma

ALLEGARE COPIA DI DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO

DOCUMENTI DA ALLEGARE ALLA DOMANDA:
1.	La documentazione, redatta nei termini di legge, attestante la precedenza nella graduatoria, nelle modalità sopra indicate.
2.	Attestazione ISEE Ordinario in corso di validità, rilasciato ai sensi del DPCM n.159 del 05.12.2013 relativa al nucleo familiare dell’istante.
3.	Copia del documento di riconoscimento del sottoscrittore, in corso di validità.