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 DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONE UNICA

Spett. Comune di Fermo
                                                                                                              Via Mazzini n. 4
                                                                                                              63900  FERMO 

OGGETTO: Avviso di manifestazione di interesse a partecipare alla co- progettazione, organizzazione e gestione di servizi finalizzati all'accoglienza nella rete SPRAR (sistema di protezione per richiedenti asilo e rifugiati)

Il sottoscritto ___________________________________________________________________________
nato a ________________ il _________________ residente nel Comune di ________________ Provincia ______ Stato ___________________ Via/Piazza ______________________________________________ 
in nome del concorrente “_________________________________________________________”
con sede legale in _________________________________________________________ (_____),
Via _______________________________________________________________, n. ________,
nella sua qualità di:
Titolare o Legale rappresentante 

C H I E D E
di essere ammesso alla procedura indicata in oggetto. 
A tal fine, a corredo dell'istanza per la manifestazione d’interesse, consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n.445/2000, e successive modificazioni ed integrazioni, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti.

D I C H I A R A

DATI GENERALI DELL’IMPRESA

Sede legale in _______________________________________cap ___________ (Prov. ________)
Via ___________________________ n. ___________ Tel. n. ________/____________________ Fax n. ________/________________indirizzo PEC:_____________________________________
Codice fiscale n._______________________ Partita IVA n _______________________________

•	per le cooperative sociali e relativi consorzi, di essere regolarmente iscritta all’Albo regionale delle cooperative sociali per attività inerenti l’oggetto del presente avviso;

•	per le associazioni/organizzazioni di volontariato, di essere regolarmente iscritta al seguente albo, previsto dalla legge delle organizzazioni di volontariato, _________________________;

•	per gli enti e le associazioni di promozione sociale, di essere iscritto al seguente registro,  previsti dalla Legge 383/2000, __________________________________________________.

(barrare una delle precedenti caselle)

SEZ. 1 - ESPERIENZA MATURATA
Di aver maturato una pluriennale e consecutiva esperienza nella presa in carico di richiedenti/titolari di protezione internazionale, comprovata da attività e servizi in essere.

Specificare anni di esperienza: _____ ed elencare progettazioni avviate per la presa in carico di richiedenti/titolari di protezione internazionale:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Indicare i servizi in essere al momento della presentazione della domanda: __________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Di aver realizzato n. ______________ progetti relativi alle specifiche tematiche oggetto dell’Avviso Pubblico del comune di Fermo.

Che nelle progettazioni realizzate sono stati accolti n. ____________ rifugiati ed è stato occupato personale per n. _____________ unità, con contratto di assunzione.

 nel caso di consorzio, che la/le consorziata/e erogante/i i servizi indicati ai precedenti capoversi ed in possesso dell’esperienza pluriennale e consecutiva di cui sopra, è: 

_____________________________________________________________________________________

 nel caso di una ATI/ATS/RTI (associazione Temporanea d’impresa), che tutti i componenti sono in possesso dei requisiti come sopra specificati.
 (barrare una delle precedenti caselle solo in caso di Consorzio o di ATI/ATS/RTI)
SEZ. 2 - REQUISITI DI IDONEITA' - CAPACITA’ GIURIDICA
A) che la cooperativa sociale, associazione, organizzazione di volontariato, ente o associazione di promozione sociale, non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, salvo il caso di cui all'articolo 186-bis del regio decreto 16 marzo 1942, n. 267, o nei cui riguardi non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni (art. 38, c. 1 lett. a) del D.Lgs 163/2006);

B) che nei propri confronti non è pendente alcun procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione o di una delle cause ostative di cui rispettivamente all’art. 6 e all’art. 67  del decreto legislativo n. 159 del 2011; (art. 38 – comma 1 lett. b) del D.Lgs 163/2006) (art. 38 – comma 1 lett. b) del D.Lgs 163/2006);

C) che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale;
•	che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione ad un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18; 
•	che per i seguenti soggetti, cessati dalla carica nell'anno antecedente la data di pubblicazione dell’avviso: 
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
è / non è stata pronunciata una sentenza passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno allo Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale o per uno o più reati di partecipazione ad un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18, per i quali vi è stata completa ed effettiva dissociazione da parte dell’impresa; 
(art. 38 – comma 1 lett. c) del D.Lgs 163/2006);

•	che nell'anno antecedente alla data dell’avviso pubblico non ha omesso la denuncia dei fatti all'Autorità Giudiziaria, pur essendo stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203,  salvo che ricorrano i casi previsti dall’articolo 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689; 
(art. 38 – comma 1 lett. m-ter) del D.Lgs 163/2006);
	(depennare questa ultima ipotesi  se  non riguarda la propria impresa); 

D) che nei propri confronti non è stata accertata, con provvedimenti amministrativi o giurisdizionali definitivi, la violazione delle disposizioni penali e amministrative in materia di tutela delle condizioni di lavoro indicate nell'allegato A del Decreto Ministero del Lavoro e della Previdenza Sociale 24 ottobre 2007 (elenco delle disposizioni in materia di tutela delle condizioni di lavoro la cui violazione è causa ostativa al rilascio del DURC), ovvero il decorso del periodo indicato dallo stesso allegato relativo a ciascun illecito;

E) di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall’articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55 o, altrimenti, che è trascorso almeno un anno dall’ultima violazione accertata definitivamente e che questa è stata rimossa  (art. 38, comma 1 lett. d) del D.Lgs 163/2006);

F) di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell'Osservatorio dei contratti pubblici dell’A.N.AC. (art. 38 – comma 1 lett. e) del D.Lgs 163/2006);

G) di non aver commesso, secondo motivata valutazione della stazione appaltante, grave negligenza o malafede nell’esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara; o di non aver commesso un errore grave nell’esercizio della propria attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della stazione appaltante (art. 38 – comma 1 lett. f) del D.Lgs 163/2006);

H) di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento di imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello stato in cui l’impresa è stabilita (art. 38 – comma 1 lett. g) del D.Lgs 163/2006) e che l'indirizzo dell'Agenzia delle Entrate competente per territorio è il seguente______________________________________

________________________________________________(specificare indirizzo e numero di fax);

I) di non aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l'affidamento dei subappalti, risultanti dall'iscrizione nel casellario informatico presso l'Autorità Nazionale Anticorruzione (art. 38 – comma 1 lett. h) del D.Lgs 163/2006);

L) di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui l’impresa è stabilita (art. 38 – comma 1 lett. i) del D.Lgs 163/2006);

M) che nei propri confronti: 
m.1 non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’art. 9, comma 2, lett. c), del d.lgs. 8 giugno 2001, n. 231, e non sussiste alcun divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all’art. 14 del d.gs. 9 aprile 2008, n. 81 (art. 38, comma 1, lett. m), del Codice);
m.2 non sussiste la causa interdittiva di cui all’art. 53, comma 16-ter, del d.lgs. del 2001, n. 165 (ovvero di non aver concluso contratti di lavoro subordinato o autonomo e comunque non aver conferito incarichi ai soggetti di cui al citato art. 53 comma 16-ter [ex dipendenti di pubbliche amministrazioni che, negli ultimi tre anni di servizio, hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto delle medesime pubbliche amministrazioni nei confronti dell’impresa concorrente destinataria dell’attività della pubblica amministrazione svolta attraverso i medesimi poteri] per il triennio successivo alla cessazione del rapporto di pubblico impiego);
m.3 non sussiste la causa interdittiva di cui all’art. 35 del d.l. n. 90/2014 (ovvero di non essere società o ente estero, per il quale, in virtù della legislazione dello Stato in cui ha sede, non è possibile l'identificazione dei soggetti che detengono quote di proprietà del capitale o comunque il controllo oppure che nei propri confronti sono stati osservati gli obblighi di adeguata verifica del titolare effettivo della società o dell’ente in conformità alle disposizioni del decreto legislativo 21 novembre 2007, n. 231);
N) di essere stato sottoposto alle seguenti condanne, per le quali ha beneficiato della non menzione (il concorrente non è tenuto ad indicare le condanne quando il reato è stato depenalizzato ovvero le condanne per le quali è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima);
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
O) di accettare tutte le condizioni generali e particolari riportate nell’avviso pubblico;

P) di non avere rapporti di controllo né di essere a sua volta controllata, ai sensi dell’art. 2359 Codice Civile, con/da altra Impresa anch’essa partecipante (singolarmente o in altro raggruppamento) alla presente gara; 

oppure

di non essere a conoscenza della partecipazione alla presente gara di soggetti che si trovano nei confronti della propria impresa in una delle situazioni di controllo di cui all'art. 2359 C.C. e di aver formulato la propria offerta autonomamente;
oppure

di essere in condizione di controllo con la Impresa …………………………..…… (indicarne la denominazione / ragione sociale) anch’essa concorrente alla gara in oggetto e che nonostante ciò le rispettive offerte non sono imputabili ad un unico centro decisionale (art. 38 – comma 1 lett. m) quater del D.Lgs 163/2006); (in tal caso occorre allegare i documenti utili a dimostrare che la situazione di controllo non ha influito sulla formulazione dell'offerta da inserire in separata busta chiusa); 
(depennare una delle due ipotesi precedenti);
                
Q) che nei propri confronti e in quelli dell'Impresa rappresentata non sussistono le cause di divieto, di decadenza, o di sospensione di cui all'art. 67 del decreto legislativo n. 159 del 2011 (autocertificazione antimafia); (art. 38 – comma 1 lett. b) del D.Lgs 163/2006); 

R) di aver preso piena ed integrale conoscenza e di accettare fin d’ora incondizionatamente, senza eccezione alcuna, l’avviso pubblico e ogni altra documentazione inerente la procedura, così come predisposta dall’Ente appaltante;

S) che terrà conto, nella formulazione della propria offerta, degli obblighi relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, condizioni di lavoro, di previdenza ed assistenza in vigore nel luogo dove deve essere eseguito il servizio;

T) di aver adempiuto, ai sensi della Legge 07/11/2000 n.327, all'interno della propria azienda, agli obblighi di  sicurezza previsti dalla vigente normativa;                 

U1) di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto ai lavori dei disabili, ex art.17 della Legge 12 Marzo 1999, n. 68 e che l’indirizzo dell’ufficio provinciale competente al quale rivolgersi per la verifica del rispetto della L.n.68/1999 è ____________________________________________________________
_______________________________________________(specificare indirizzo e numero di fax);
oppure
U2) di non essere tenuto al rispetto delle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, avendo alle dipendenze un numero di lavoratori inferiori a 15;
oppure
U3) di non essere tenuto al rispetto delle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, avendo alle dipendenze un numero di lavoratori superiori a 15 ma inferiore a 35 e di non aver effettuato nuove assunzioni dal 18/01/2000.
(depennare l’ipotesi che non riguarda la propria impresa). 

V1) di non avvalersi dei piani individuali di emersione previsti dalla Legge 18 Ottobre 2001 n. 383, come modificata ed integrata dalla Legge 22 Novembre 2002, n. 266;   

oppure

V2) di essersi avvalsi dei piani individuali di emersione previsti  dalla Legge 18/10/2001 n. 383, e successive modificazioni ed integrazioni, e che gli stessi si sono conclusi;
(depennare una delle due ipotesi precedenti);

SEZ. 3 – IMPEGNI IN MERITO ALL’ATTIVITA’ DI CO-PROGETTAZIONE
-	Di aver preso visione dell’Avviso Pubblico Ministeriale approvato con Decreto Ministero dell’Interno del 07/08/2015;
-	Di aver predisposto la bozza di progetto di accoglienza, integrazione e tutela dei richiedenti/titolari di protezione internazionale e dei loro familiari, nonché degli stranieri e dei loro familiari beneficiari di protezione umanitaria, come da documentazione allegata, per minimo 10 posti e massimo 20 posti, da attuarsi nel territorio del comune di Fermo, sulla base di quanto previsto dall’Avviso Pubblico di cui al decreto Ministero dell’Interno del 07/08/2015 e relativi allegati.
-	Di impegnarsi al co-finanziamento del progetto, nei termini di quanto stabilito dall’art. 14, comma 4, D.M. 7 agosto 2015;
-	Di aver individuato nel territorio comunale di Fermo le seguenti strutture idonee alla realizzazione degli interventi (specificare via ed indirizzo delle strutture residenziali/civili abitazioni individuate):
	_______________________________________________________________________________
	_______________________________________________________________________________
	_______________________________________________________________________________
	_______________________________________________________________________________
-	Che tali strutture:
	 sono disponibili alla data di pubblicazione dell’Avviso Pubblico del comune di Fermo.
	 sono disponibili solo dopo la data di di pubblicazione dell’Avviso Pubblico del comune di 		Fermo.
(barrare una delle precedenti caselle)
-	Di impegnarsi a procurare, in merito alle suddette strutture, in tempo utile, tutta la documentazione tecnica necessaria, come specificata all’art. 9, comma 2, ed al successivo art. 10 del Decreto Ministeriale.
-	Di impegnarsi ad attivare, dopo l’approvazione del progetto e per la sua attuazione, n. _________, contratti di assunzione.
-	Che all’interno della propria struttura, al momento della presentazione della presente domanda,  sono inseriti n. ___________ operatori stranieri.
-	Che la propria struttura è attrezzata per attività di mediazione linguistica/culturale, per le seguenti lingue straniere:
	_______________________________________________________________________________	_______________________________________________________________________________
 
Inoltre,
DICHIARA

Di aver preso visione dell’Avviso di Manifestazione di Interesse a partecipare alla co-progettazione, organizzazione e gestione di servizi finalizzati all’accoglienza nella rete SPRAR (sistema di protezione per richiedenti asilo e rifugiati), pubblicato dal comune di Fermo e di accettarlo in ogni sua parte.

Infine,
ATTESTA

Di essere informato, ai sensi e per gli effetti del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa. 

allega:
1)	copia documento di identità in corso di validità del dichiarante.
2)	Bozza progettuale, predisposta sulla base di quanto previsto dal D.M. 07/08/2015.
3)	Curriculum, firmato dal legale rappresentante, con evidenziata l’esperienza pluriennale e consecutiva posseduta nella presa in carico di richiedenti/titolari di protezione internazionale, comprovata da attività e servizi in essere e con evidenziato ogni elemento utile alla valutazione, sulla base dei criteri specificati dall’Avviso del comune di Fermo.

Luogo e Data                                                                          Firma  e Timbro
………………………….                                              …………………………………………

Informazioni aggiuntive:
1)	all’esterno della busta, contenente la documentazione sopra indicata, dovrà essere riportata l’indicazione dell’oggetto, nonché la ragione sociale e la sede della Ditta concorrente.

	Al fine di evitare segnalazioni all'Autorità di Nazionale Anticorruzione e/o all'Autorità Giudiziaria, si raccomanda alle imprese partecipanti di verificare preliminarmente (attraverso la documentazione in loro possesso o anche accedendo ai dati dei competenti uffici) che le autodichiarazioni che si rendono nel presente modello siano veritiere, soprattutto per quanto riguarda la regolarità contributiva e previdenziale (mediante verifica del DURC) e la regolarità fiscale e tributaria. Si raccomanda, inoltre, di indicare nella dichiarazione anche le eventuali condanne per le quali il concorrente abbia beneficiato della non menzione. Il concorrente non è tenuto ad indicare le condanne quando il reato è stato depenalizzato ovvero le condanne per le quali è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima.

(La successiva dichiarazione deve essere resa da tutti gli amministratori con poteri di rappresentanza o dal socio unico ovvero dal socio di maggioranza, in caso di società con meno di quattro soci se trattasi di società o consorzio; tutti i soci se trattasi di società in nome collettivo; dai soci accomandatari se trattasi di società in accomandita semplice, oltre che dal direttore tecnico.)

I sottoscritti:
1) _____________________________________________________________________________
nato a ____________________________ il ____________________________________________
residente nel Comune di ___________________________(Prov.__________________________ )
Stato __________________________________________________________________________
Via / Piazza ____________________________________________________________________
nella sua qualità di _______________________________________________________________
(Replicare ove necessario)
consapevoli del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei loro riguardi, ai sensi dell'articolo 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative agli appalti pubblici,
D I C H I A R A N O
ai sensi dell'articolo 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445;
che dal Certificato Generale del Casellario Giudiziale
risulta NULLA
(o eventuali condanne o sentenze passate in giudicato da riportare indicando espressamente il reato commesso _____________________________________________________________________)

Il concorrente non è tenuto ad indicare le condanne quando il reato è stato depenalizzato ovvero per le quali è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima
D I C H I A R A N O, altresì
ai sensi dell'art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, di non trovarsi in alcuna delle situazioni di cui all'art. 38, comma 1, lett. b), c) e m-ter) del decreto legislativo 163/2006 e successive modificazioni ed integrazioni;
Appongono la sottoscrizione, consapevoli delle responsabilità penali, amministrative e civili verso dichiarazioni false e incomplete.
	      DICHIARANTI       			     FIRME 
       _____________________________________  ____________________________
_____________________________________  ____________________________
_____________________________________  ____________________________
Allegare fotocopia di un documento di identità, in corso di validità , di ciascuno dei soggetti dichiaranti. In tal caso le firme non dovranno essere autenticate, ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. 445/2000.
SI CONSIGLIA DI UTILIZZARE IL MODELLO PREDISPOSTO DALL'ENTE, COMPILANDO LE PARTI CHE INTERESSANO E DEPENNANDO QUELLE CHE NON INTERESSANO, AL FINE DI EVITARE ERRORI E/O OMISSIONI.

Ai sensi del D. Lgs. 196/2003, si forniscono le informazioni di seguito indicate:    
a) I dati richiesti sono raccolti per le finalità inerenti alla procedura, disciplinata dalla legge, per l'affidamento di appalti pubblici;       
b) Il  conferimento  dei  dati  richiesti  ha natura obbligatoria. A tale riguardo, si precisa che:     
1. Per i documenti e le dichiarazioni da presentare ai fini dell'ammissione alla gara, la ditta concorrente e' tenuta a rendere i dati e la documentazione richiesta;      
2. Per i documenti da presentare ai fini dell'eventuale aggiudicazione e conclusione del contratto, la ditta che non presenterà i documenti o non fornirà i dati richiesti, sarà sanzionata con la decadenza dall'aggiudicazione e con l'incameramento della garanzia.      
c) I dati raccolti potranno essere oggetto di comunicazione: 
1. Al personale dipendente dell'Amministrazione Responsabile del procedimento o comunque, in esso coinvolto per ragioni di servizio;          
2. A tutti i soggetti aventi titolo, ai sensi della legge 7 agosto 1990, n. 241;         
3. Ai soggetti destinatari delle comunicazioni e della pubblicità previste dalla legge in materia di appalti.   
d) Il trattamento dei dati avverrà mediante strumenti, anche informatici, idonei a garantire la sicurezza e la riservatezza.            
e) I dati e i documenti saranno rilasciati agli organi dell'autorità  giudiziaria  che  ne facciano richiesta nell'ambito  di  procedimenti  a  carico  delle  ditte concorrenti.          
f)	I diritti spettanti all'interessato sono quelli di cui al D.Lgs. 196/2003.