Dichiarazione del locatore (proprietario dell’alloggio) 
– per istanze di cui alle lettere a) dell’Avviso Pubblico - 

Il/la sottoscritto/a …………………………………………….................................................
nato a …………………………….……………………………… il …………………….…,
residente a…………………………………….,via………………………………..., n……...

Codice fiscale 

tel./cell. …………………………………………e-mail ……………………………………. 

Proprietario dell’immobile sito a Fermo, alla via …………………………………., n, ……, condotto in locazione dal Sig...………………………………………………………………
DICHIARA

n. ____ mensilità arretrate (solo canoni di locazione) per complessivi E._______________;

e, contestualmente, 

SI IMPEGNA
(barrare le caselle di impegno)

•	A stipulare, in caso di riconoscimento a favore del suddetto conduttore (inquilino) del contributo per “morosità incolpevoli”, un nuovo contratto a canone concordato, inferiore di almeno il 10% rispetto al canone precedente.
•	A trasmettere, nei termini e con le modalità stabilite dall'Amministrazione comunale, copia del nuovo contratto di locazione a canone concordato inferiore di almeno il 10% rispetto al canone precedente, pena la decadenza dal contributo concesso;
•	in caso di riconoscimento a favore del suddetto conduttore (inquilino) del contributo per “morosità incolpevoli”, a destinare quota parte del contributo effettivamente concesso, fino all’importo massimo di Euro 1.000,00,  al pagamento delle spese legali, qualora maturate,  impegnandosi altresì a recapitare al Settore Servizi Socio-sanitari del Comune di Fermo la relativa quietanza di pagamento, pena la decadenza dal contributo.

Inoltre,
DICHIARA di essere informato che:

-	l’ammontare del contributo di cui all'oggetto, qualora concesso, sarà erogato direttamente al sottoscritto e non potrà superare l’importo complessivo dei canoni e oneri accessori insoluti, maturati alla data di emanazione dell’Avviso Pubblico, e comunque entro il tetto massimo di Euro 6.000,00; 
-	di essere consapevole che il contributo verrà erogato successivamente all’effettiva liquidazione del fondo regionale al Comune di Fermo, sulla base della graduatoria stilata ai sensi dell’Avviso Pubblico, fino ad esaurimento delle risorse complessive assegnate in via preventiva a questo ente con Dirigente P.F. Edilizia ed Espropriazione n. 66/EDI del 13/10/2015.

Data ---------------
								FIRMA ___________________

NB: il proprietario deve allegare copia di un documento di identità in corso di validità
Informativa  art. 13 D. Lgs. 30.6.2003 n. 196  ( privacy ): Il D.Lgs. n. 196/2003 prevede che il trattamento dei dati personali sia improntato a principi di correttezza, liceità e trasparenza  pertanto ai sensi del citato art. 13,  si forniscono  le seguenti informazioni:
Titolare Trattamento	Comune di FERMO – via Mazzini n. 4, 63900 FERMO	
Responsabile 	Dirigente Settore Servizi Socio-sanitari Dott.ssa Serafina Camastra	

Incaricati	Sono autorizzati al trattamento in qualità di incaricati  i dipendenti ed i collaboratori esterni, assegnati anche temporaneamente, al Settore Servizi Socio-sanitari  e al Servizio Finanziario dell’ente.  	
Finalità	I dati dichiarati saranno utilizzati dagli uffici esclusivamente per l’istruttoria, definizione ed archiviazione dell’istanza formulata e per le finalità strettamente connesse (L. 124/2013; Decr. Min. Infr. E Trasporti 14.5.2014 n. 202; D.G.R. Regione Marche n. 1119 del 06/10/2014; art. 68  D.Lgs. 30.6.2003 n. 196 inerente il trattamento di dati sensibili da parte di PP.AA. ai fini della erogazione di benefici economici ed abilitazioni). I dati potranno essere utilizzati anche a fini di controllo, per altri trattamenti aventi analoghe finalità, in area sociale.	
Modalità	Il trattamento viene effettuato sia con strumenti cartacei sia con elaboratori elettronici. Nel rispetto della normativa i dati sensibili sono custoditi in contenitori chiusi a chiave e, nel caso di trattamento su supporto informatico,  sono adottate chiavi d’accesso.	

Ambito comunicazione	I dati verranno utilizzati dal Settore Servizi Socio-sanitari del comune di Fermo. La tipologia dei dati e le operazioni eseguibili, avvengono in conformità a quanto stabilito nella legge. In particolare i dati sono comunicati alla Regione Marche ai fini del monitoraggio sulle risorse assegnate e possono essere comunicati all’Agenzia delle Entrate, alla Prefettura, alla Guardia di Finanza o altri Enti pubblici autorizzati al trattamento, per le stesse finalità sopra indicate e per verificare l’effettiva sussistenza dei requisiti richiesti per accedere al contributo. I dati verranno comunicati all’istituto di credito per l’emissione dell’eventuale assegno relativo al contributo di cui trattasi. Nell’ambito del procedimento, i dati relativi ai contratti locativi possono alimentare l’Osservatorio regionale per la condizione abitativa. 
Ai sensi del decreto 14 maggio 2014 “Attuazione dell'art. 6 c. 5 del decreto-legge 31 agosto 2013 nr. 102 converito, con modificazioni dalla legge 28 ottobre 2013 nr. 124 – Morosità incolpevole” emanato dal Ministero Infrastrutture e Trasporti, il Comune provvederà a trasmettere alla Pefettura l'elenco dei soggetti richiedenti che hanno i requisiti per l'accesso al contributo per le valutazioni funzionali all'adozione delle misure di graduazione programmata dell'intervento della forza pubblica nell'esecuzione dei provvedimenti di sfratto,nei casi in cui sia già stata fissata la data per l'esecuzione dello sfratto.	
Natura conferimento dati	Il conferimento dei dati è obbligatorio per poter usufruire del beneficio in presenza dei requisiti; la conseguenza in caso di mancato conferimento dei dati comporta l’impossibilità di effettuare le verifiche previste e pertanto comporta l’esclusione dal procedimento oggetto dell’Avviso;	
Sito	L’elenco dei Responsabili è pubblicato sul sito www.comune.fermo.it

Diritti	L’interessato può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, rettifica, aggiornamento e integrazione, nonché di cancellazione dei dati o trasformazione in forma anonima dei dati se trattati in violazione di legge, ed infine il diritto di opposizione per motivi legittimi, come previsto dagli artt. 7 e seguenti del D. Lgs. n. 196/2003 rivolgendosi al Responsabile sopra specificato.	
Data ---------------
								FIRMA ___________________

Dichiarazione del nuovo locatore -  
– per istanze di cui alla lettera b) dell’Avviso Pubblico - 

Il/la sottoscritto/a …………………………………………….................................................
nato a …………………………….……………………………… il …………………….…,
residente a…………………………………….,via………………………………..., n……...

Codice fiscale 

tel./cell. …………………………………………e-mail ……………………………………. 

Proprietario dell’abitazione sita a …………………………………………………………..., 

alla via ……………………………………………………………………….., n. …………,

DICHIARA

•	La disponibilità a concedere il suddetto immobile in locazione, a canone concordato, al Sig. …............................................................................., residente a Fermo, a partire dal ………………………, ad un canone mensile di Euro ……………………., nel caso in cui lo stesso risulti assegnatario del contributo per “inquilini morosi incolpevoli”, annualità 2014.
•	Di prendere atto che il contributo eventualmente assegnato al suddetto locatore verrà liquidato solo al momento della consegna del suddetto alloggio.
•	Di impegnarsi a presentare, entro i termini e con le modalità stabilite dall'Amministrazione comunale, copia  del nuovo contratto di locazione a canone concordato, pena la revoca del contributo concesso.
•	Di essere a conoscenza del fatto che l’ammontare del contributo di cui all'oggetto, qualora concesso, sarà erogato direttamente al sottoscritto e non potrà superare l’importo complessivo di tre mensilità e comunque entro il tetto massimo di Euro 2.000,00;
•	di essere consapevole che il contributo verrà erogato successivamente all’effettiva liquidazione del fondo regionale al Comune di Fermo, sulla base della graduatoria stilata ai sensi dell’Avviso Pubblico, fino ad esaurimento delle risorse complessive assegnate in via preventiva a questo ente con Decreto Dirigente P.F. Edilizia ed Espropriazione n. 66/EDI del 13/10/2015.

Data 								FIRMA 

NB: il proprietario deve allegare copia di un documento di identità in corso di validità

Informativa  art. 13 D. Lgs. 30.6.2003 n. 196  ( privacy ): Il D.Lgs. n. 196/2003 prevede che il trattamento dei dati personali sia improntato a principi di correttezza, liceità e trasparenza  pertanto ai sensi del citato art. 13,  si forniscono  le seguenti informazioni:
Titolare Trattamento	Comune di FERMO – via Mazzini n. 4, 63900 FERMO	
Responsabile 	Dirigente Settore Servizi Socio-sanitari Dott.ssa Serafina Camastra	

Incaricati	Sono autorizzati al trattamento in qualità di incaricati  i dipendenti ed i collaboratori esterni, assegnati anche temporaneamente, al Settore Servizi Socio-sanitari  e al Servizio Finanziario dell’ente.  	
Finalità	I dati dichiarati saranno utilizzati dagli uffici esclusivamente per l’istruttoria, definizione ed archiviazione dell’istanza formulata e per le finalità strettamente connesse (L. 124/2013; Decr. Min. Infr. E Trasporti 14.5.2014 n. 202; D.G.R. Regione Marche n. 1119 del 06/10/2014; art. 68  D.Lgs. 30.6.2003 n. 196 inerente il trattamento di dati sensibili da parte di PP.AA. ai fini della erogazione di benefici economici ed abilitazioni). I dati potranno essere utilizzati anche a fini di controllo, per altri trattamenti aventi analoghe finalità, in area sociale.	
Modalità	Il trattamento viene effettuato sia con strumenti cartacei sia con elaboratori elettronici. Nel rispetto della normativa i dati sensibili sono custoditi in contenitori chiusi a chiave e, nel caso di trattamento su supporto informatico,  sono adottate chiavi d’accesso.	

Ambito comunicazione	I dati verranno utilizzati dal Settore Servizi Socio-sanitari del comune di Fermo. La tipologia dei dati e le operazioni eseguibili, avvengono in conformità a quanto stabilito nella legge. In particolare i dati sono comunicati alla Regione Marche ai fini del monitoraggio sulle risorse assegnate e possono essere comunicati all’Agenzia delle Entrate, alla Prefettura, alla Guardia di Finanza o altri Enti pubblici autorizzati al trattamento, per le stesse finalità sopra indicate e per verificare l’effettiva sussistenza dei requisiti richiesti per accedere al contributo. I dati verranno comunicati all’istituto di credito per l’emissione dell’eventuale assegno relativo al contributo di cui trattasi. Nell’ambito del procedimento, i dati relativi ai contratti locativi possono alimentare l’Osservatorio regionale per la condizione abitativa. 
Ai sensi del decreto 14 maggio 2014 “Attuazione dell'art. 6 c. 5 del decreto-legge 31 agosto 2013 nr. 102 converito, con modificazioni dalla legge 28 ottobre 2013 nr. 124 – Morosità incolpevole” emanato dal Ministero Infrastrutture e Trasporti, il Comune provvederà a trasmettere alla Pefettura l'elenco dei soggetti richiedenti che hanno i requisiti per l'accesso al contributo per le valutazioni funzionali all'adozione delle misure di graduazione programmata dell'intervento della forza pubblica nell'esecuzione dei provvedimenti di sfratto,nei casi in cui sia già stata fissata la data per l'esecuzione dello sfratto.	
Natura conferimento dati	Il conferimento dei dati è obbligatorio per poter usufruire del beneficio in presenza dei requisiti; la conseguenza in caso di mancato conferimento dei dati comporta l’impossibilità di effettuare le verifiche previste e pertanto comporta l’esclusione dal procedimento oggetto dell’Avviso;	
Sito	L’elenco dei Responsabili è pubblicato sul sito www.comune.fermo.it

Diritti	L’interessato può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, rettifica, aggiornamento e integrazione, nonché di cancellazione dei dati o trasformazione in forma anonima dei dati se trattati in violazione di legge, ed infine il diritto di opposizione per motivi legittimi, come previsto dagli artt. 7 e seguenti del D. Lgs. n. 196/2003 rivolgendosi al Responsabile sopra specificato.	

Data ---------------
								FIRMA ___________________

Dichiarazione del locatore (proprietario dell’alloggio) 
– per istanze di cui alle lettere c) dell’Avviso Pubblico - 

Il/la sottoscritto/a …………………………………………….................................................
nato a …………………………….……………………………… il …………………….…,
residente a…………………………………….,via………………………………..., n……...

Codice fiscale 

tel./cell. …………………………………………e-mail ……………………………………. 

Proprietario dell’immobile sito a Fermo, alla via …………………………………., n, ……, condotto in locazione dal Sig...………………………………………………………………
DICHIARA

n. ____ mensilità arretrate (solo canoni di locazione) per complessivi E._______________;

e, contestualmente, 

SI IMPEGNA
(barrare la casella di impegno)

•	in caso di riconoscimento a favore del suddetto conduttore (inquilino) del contributo per “morosità incolpevoli”, a sospendere lo sfratto per mesi __________ (almeno mesi sei).

Inoltre,
DICHIARA di essere informato che:

-	l’ammontare del contributo di cui all'oggetto, qualora concesso, sarà erogato direttamente al sottoscritto e sarà pari ad Euro 2.000,00, in caso di sospensione dello sfratto per un periodo pari o superiore a mesi sei (6 mesi), e sarà pari ad  Euro 3.000,00, in caso di sospensione dello sfratto per un periodo pari o superiore a mesi nove (9 mesi);
-	di essere consapevole che il contributo verrà erogato successivamente all’effettiva liquidazione del fondo regionale al Comune di Fermo, sulla base della graduatoria stilata ai sensi dell’Avviso Pubblico, fino ad esaurimento delle risorse complessive assegnate in via preventiva a questo ente con Decreto P.F. Edilizia ed Espropriazione della Regione marche n. 66/EDI del 13/10/2015.
Data ---------------
								FIRMA ___________________

NB: il proprietario deve allegare copia di un documento di identità in corso di validità
Informativa  art. 13 D. Lgs. 30.6.2003 n. 196  ( privacy ): Il D.Lgs. n. 196/2003 prevede che il trattamento dei dati personali sia improntato a principi di correttezza, liceità e trasparenza  pertanto ai sensi del citato art. 13,  si forniscono  le seguenti informazioni:
Titolare Trattamento	Comune di FERMO – via Mazzini n. 4, 63900 FERMO	
Responsabile 	Dirigente Settore Servizi Socio-sanitari Dott.ssa Serafina Camastra	

Incaricati	Sono autorizzati al trattamento in qualità di incaricati  i dipendenti ed i collaboratori esterni, assegnati anche temporaneamente, al Settore Servizi Socio-sanitari  e al Servizio Finanziario dell’ente.  	
Finalità	I dati dichiarati saranno utilizzati dagli uffici esclusivamente per l’istruttoria, definizione ed archiviazione dell’istanza formulata e per le finalità strettamente connesse (L. 124/2013; Decr. Min. Infr. E Trasporti 14.5.2014 n. 202; D.G.R. Regione Marche n. 1119 del 06/10/2014; art. 68  D.Lgs. 30.6.2003 n. 196 inerente il trattamento di dati sensibili da parte di PP.AA. ai fini della erogazione di benefici economici ed abilitazioni). I dati potranno essere utilizzati anche a fini di controllo, per altri trattamenti aventi analoghe finalità, in area sociale.	
Modalità	Il trattamento viene effettuato sia con strumenti cartacei sia con elaboratori elettronici. Nel rispetto della normativa i dati sensibili sono custoditi in contenitori chiusi a chiave e, nel caso di trattamento su supporto informatico,  sono adottate chiavi d’accesso.	

Ambito comunicazione	I dati verranno utilizzati dal Settore Servizi Socio-sanitari del comune di Fermo. La tipologia dei dati e le operazioni eseguibili, avvengono in conformità a quanto stabilito nella legge. In particolare i dati sono comunicati alla Regione Marche ai fini del monitoraggio sulle risorse assegnate e possono essere comunicati all’Agenzia delle Entrate, alla Prefettura, alla Guardia di Finanza o altri Enti pubblici autorizzati al trattamento, per le stesse finalità sopra indicate e per verificare l’effettiva sussistenza dei requisiti richiesti per accedere al contributo. I dati verranno comunicati all’istituto di credito per l’emissione dell’eventuale assegno relativo al contributo di cui trattasi. Nell’ambito del procedimento, i dati relativi ai contratti locativi possono alimentare l’Osservatorio regionale per la condizione abitativa. 
Ai sensi del decreto 14 maggio 2014 “Attuazione dell'art. 6 c. 5 del decreto-legge 31 agosto 2013 nr. 102 converito, con modificazioni dalla legge 28 ottobre 2013 nr. 124 – Morosità incolpevole” emanato dal Ministero Infrastrutture e Trasporti, il Comune provvederà a trasmettere alla Pefettura l'elenco dei soggetti richiedenti che hanno i requisiti per l'accesso al contributo per le valutazioni funzionali all'adozione delle misure di graduazione programmata dell'intervento della forza pubblica nell'esecuzione dei provvedimenti di sfratto,nei casi in cui sia già stata fissata la data per l'esecuzione dello sfratto.	
Natura conferimento dati	Il conferimento dei dati è obbligatorio per poter usufruire del beneficio in presenza dei requisiti; la conseguenza in caso di mancato conferimento dei dati comporta l’impossibilità di effettuare le verifiche previste e pertanto comporta l’esclusione dal procedimento oggetto dell’Avviso;	
Sito	L’elenco dei Responsabili è pubblicato sul sito www.comune.fermo.it

Diritti	L’interessato può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, rettifica, aggiornamento e integrazione, nonché di cancellazione dei dati o trasformazione in forma anonima dei dati se trattati in violazione di legge, ed infine il diritto di opposizione per motivi legittimi, come previsto dagli artt. 7 e seguenti del D. Lgs. n. 196/2003 rivolgendosi al Responsabile sopra specificato.	

Data ---------------
								FIRMA ___________________