AA02
Al Comune di FERMO
Servizio Sportello Unico delle Imprese
Via Mazzini n. 4
63900  FERMO (FM)

AGENZIA D’AFFARI art. 115 TULPS
COMUNICAZIONE di
          [  ] CESSAZIONE ATTIVITÀ         [  ]  SOSPENSIONE ATTIVITÀ	

Il sottoscritto: Cognome ___________________ Nome ___________________
Data di nascita ___________________ Cittadinanza ___________________
Luogo di nascita: Comune ___________________ (prov. _____ )  Stato ___________________
Residenza: Comune ___________________  (prov. _______ )
Via/Piazza ___________________ n. ____  CAP ________ 
tel. ______________________    cellulare _________________     Fax ___________________ 
in qualità di ___________________ della 
denominazione o ragione sociale ___________________  ___________________
CF ___________________ P. IVA ___________________ 
Sede: Comune ___________________ (prov._____)
Via / Piazza ___________________ n°________ CAP ____________
Iscritta al Registro Imprese della C.C.I.A.A. di ___________________ al n°REA ___________________
e-mail ___________________                  pec ___________________

COMUNICA
che l’attività di agenzia d’affari ___________________
avente sede in FERMO, via ___________________ n. ___________________
[  ] E’ CESSATA dal ___________________. Si restituisce l’atto autorizzatorio relativo.
[  ] E’ SOSPESA dal_____________________ fino al_________________________

per il seguente motivo __________________________________________________________________
Allega alla presente:
Ø	copia documento di identità in corso di validità di ognuna delle persone che rendono e sottoscrivono dichiarazioni;
Ø	in caso di cittadini extracomunitari, fotocopia di valido permesso di soggiorno.

FERMO, 
FIRMA
                                                                                    __________________________