ISTANZA DI PARTECIPAZIONE
per la costituzione di un elenco di soggetti attuatori di prestazioni integrative nell’ambito del
Progetto “Home Care Premium 2012 – assistenza domiciliare per non autosufficienti – INPS –
Gestione EX INPDAP”

Il sottoscritto_____________________________________________________________________
Nato il________________________________a_________________________________________
In qualità di Rappresentante Legale (o suo delegato)______________________________________
della Cooperativa/Impresa/Consorzio/Agenzia per il Lavoro/Altro___________________________
________________________________________________________________________________
con sede in_______________________________________________________________________
Via________________________________________________________________________n.___
con Codice fiscale n._______________________________________________________________
con partita I.V.A. n._______________________________________________________________
codice attività n.__________________________________________________________________
Tel._____________________________________ Fax____________________________________
PEC_____________________________________ E-mail_________________________________

CHIEDE

□ di essere iscritto nell’elenco di soggetti attuatori di “prestazioni integrative” per l’offerta delle prestazioni socio-assistenziali di supporto alla non autosufficienza e allo stato di fragilità di cui al Regolamento del progetto “Home Care Premium 2012”

A tal fine ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA

□ di essere in possesso dei requisiti di ordine generale di cui all’art. 38 del D.Lgs 163/06;
□ l’insussistenza di cause di esclusione dalla partecipazione alle procedure di affidamento delle concessioni e degli appalti di lavori, forniture e servizi previste dall’art. 38 del D.Lgs. n. 163/2006 e
s.m.i.;
□ l’assenza di condanne penali nei confronti della Pubblica Amministrazione;
□ di impiegare personale in possesso delle qualifiche professionali previste dalla normativa vigente (Accordo Stato Regioni del 22 febbraio 2001 per la figura dell’Operatore Socio Sanitario, L.R. 20/2002 e Regolamento Regionale n. 1 dell’8/3/2004 e successive modificazioni ed integrazioni per la figura dell’educatore professionale);
□ di essere autorizzato per l’espletamento del servizio e/o iscritto al Registro/Albo Regionale/Provinciale (indicare gli estremi)
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_______________________________________________________________________________;
□ la previsione, nell’oggetto sociale riportato nell’atto costitutivo e/o nello statuto, dello svolgimento di servizi socio-assistenziali e/o di sollievo, e/o mutuo aiuto, solidarietà sociale
(indicare l’oggetto sociale)
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_______________________________________________________________________________;
□ di essere in possesso dei requisiti per l’esercizio dell’attività di impresa, ove previsto dalla legge;
□ di essere iscritto INPS sede di __________________CAP_____________Via_______________
e matricola n.____________________________________________________________________
INAIL sede di_________________________ CAP__________________Via__________________
e posizione assicurativa_____________________________________________________________
e codice ditta n.___________________________________________________________________
□ che l’impresa è regolarmente iscritta nel registro delle imprese istituito presso la Camera di
Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura di_____________________________come segue:
Codice fiscale e n. iscrizione_________________________________________________________
Data di iscrizione__________________________________________________________________
Iscritta nella sezione___________________________________ il _________________________

□ di aver ottemperato alle norme di cui alla legge 68/99;
□ di rispettare i trattamenti economici previsti dalle normative vigenti e delle norme in materia di
previdenza e assistenza;
□ l’impegno a dotarsi di assicurazione per operatori/utenti con esclusivo riferimento al/i servizio/i
in questione con validità non inferiore alla durata dell’inserimento nell’elenco e che la polizza sarà
operativa dalla data di avvio del/dei servizio/i;
□ di aver maturato un’esperienza almeno dodici mesi (12 mesi), alla data di presentazione della domanda nell’ambito delle prestazioni di cui all’Avviso;
□ che svolge le seguenti attività, servizi e particolari iniziative nel campo della non autosufficienza/fragilità:
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□ che, sulla base dei Piani Assistenziali elaborati dall’Assistente Sociale dell’ATS XIX, potrà fornire le sotto indicate prestazioni integrative:
□ OSS/Educatori Professionali o altre figure (specificare)
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□ Centro diurno
□ Servizi di accompagnamento/trasporto
□ Sollievo domiciliare
□ Consegna Pasto a domicilio
□ che ai sensi di quanto disposto dall’art. 13 del D.Lgs. 30/06/2003, n. 196 “Codice in materia di protezione di dati personali” sono stato informato di quanto segue: I dati personali raccolti saranno
trattati con gli strumenti informatici ed utilizzati nell’ambito del procedimento amministrativo con
modalità conformi a quanto previsto dalla normativa.
I dati giudiziari, eventualmente raccolti, ai sensi del DPR 445/2000 e DPR 412/2000, saranno trattati in conformità al D.Lgs. 196/2003. in relazione ai suddetti dati l’interessato può esercitare i diritti previsti dall’art. 7 del citato D.Lgs.
Titolare del trattamento è il Comune di Fermo – Ente capofila dell’ATS XIX nella persona del Dirigente Settore Servizi Socio-sanitari, Dott.ssa Daniela Alessandrini.

Luogo e Data
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Timbro e Firma
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N.B. La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento valido