Allegato “B”
MODELLO DI DOMANDA REDATTA DALLA PERSONA DISABILE
                                                            
DICHIARAZIONI SOSTITUTIVA 
(art. 46/47 del D.P.R. 445 del 28.12.2000)

 SPETT.LE COMMISSIONE SANITARIA PROVINCIALE                                                                                                          
                                                         	 c/o SERVIZIO DI MEDICINA LEGALE
					            ASUR - AREA VASTA N. _________________________
					            Via     __________________________________________
					            Città  __________________________________________

				
RICHIESTA DI RICONOSCIMENTO DELLA CONDIZIONE DI “DISABILITA’ GRAVISSIMA”
(ai sensi del D.M. 26/09/2016 )

Il/La sottoscritto/a _____________________________     _______________________________________
						COGNOME					NOME			        

nato/a a ________________________________________________________ il ____________________

residente a ______________________________ Via ________________________ n. ___ CAP _______

Codice fiscale _________________________________________________________________________

Tel. __________________Cell. ________________email_______________________________________

CHIEDE

di essere ammesso alla valutazione per il rilascio della certificazione attestante la condizione di “disabilità gravissima” di cui al D.M. 26/09/2016 ai fini della concessione del contributo “Disabilità gravissima” di cui alla DGR n. 1424/2020.

A tal fine dichiara:

di beneficiare dell’indennità di accompagnamento, di cui alla legge 11 febbraio 1980, n. 18 o di rientrare nella definizione di non autosufficienza ai sensi dell’allegato 3 del decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri n. 159 del 2013; 

      e di trovarsi almeno in una delle seguenti condizioni:

a)	persone in condizione di coma, Stato Vegetativo (SV) oppure di Stato di Minima Coscienza (SMC) e con punteggio nella scala Glasgow Coma Scale (GCS)<=10;
b)	persone dipendenti da ventilazione meccanica assistita o non invasiva continuativa (24/7);
c)	persone con grave o gravissimo stato di demenza con un punteggio sulla scala Clinical Dementia Rating Scale (CDRS)>=4; 
d)	persone con lesioni spinali fra C0/C5, di qualsiasi natura, con livello della lesione, identificata dal livello sulla scala ASIA Impairment Scale (AIS) di grado A o B. Nel caso di lesioni con esiti asimmetrici ambedue le lateralità devono essere valutate con lesione di grado A o B;
e)	persone con gravissima compromissione motoria da patologia neurologica o muscolare con bilancio muscolare complessivo ≤ 1 ai 4 arti alla scala Medical Research Council (MRC), o con punteggio alla Expanded Disability Status Scale (EDSS) ≥ 9, o in stadio 5 di Hoehn e Yahr mod;
f)	persone con deprivazione sensoriale complessa intesa come compresenza di minorazione visiva totale o con residuo visivo non superiore a 1/20 in entrambi gli occhi o nell’occhio migliore, anche con eventuale correzione o con residuo perimetrico binoculare inferiore al 10 per cento e ipoacusia, a prescindere dall’epoca di insorgenza, pari o superiore a 90 decibel HTL di media fra le frequenze 500, 1000, 2000 hertz nell’orecchio migliore;
g)	persone con gravissima disabilità comportamentale dello spettro autistico ascritta al livello 3 della classificazione del DSM-5; 
h)	persone con diagnosi di Ritardo Mentale Grave o Profondo secondo classificazione DSM-5, con QI<=34 e con punteggio sulla scala Level of Activity in Profound/Severe Mental Retardation (LAPMER) <=8;
i)	ogni altra persona in condizione di dipendenza vitale che necessiti di assistenza continuativa e monitoraggio nelle 24 ore, sette giorni su sette, per bisogni complessi derivanti dalle gravi condizioni psico­fisiche. 

N.B.: nel caso in cui ricorra la condizione di cui alla lett. i) l’utente dovrà produrre certificazione specialistica di struttura pubblica o privata convenzionata e/o accreditata che certifichi la condizione di dipendenza psico-fisica inerente alla patologia di cui è portatore, attestando quindi la condizione di “dipendenza vitale”, secondo l’allegato 2 del DM  26/09/2016 “Altre persone in condizione di dipendenza vitale” .

Allega la seguente documentazione:

1	Copia del verbale di indennità di accompagnamento rilasciato dall’INPS. (Allegare la copia del verbale senza gli OMISSIS, ovvero la copia del verbale dove sono chiaramente specificate le patologie della persona disabile);
2	Certificazione medica specialistica, redatta utilizzando l’Allegato C), attestante una delle condizioni previste dalla lettera a) alla lettera i) sopra riportate;
3	Copia fotostatica del documento di riconoscimento.

Data______________________

                                                                                                FIRMA 

                                                                   _____________________________________________

E’ consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del codice penale secondo quanto prescritto dall’articolo 76 del D.P.R. 445/2000 e che, inoltre, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento, eventualmente emanato, sulla base della dichiarazione non veritiera (articolo 75 del  D.P.R. 445/2000).