Data___________
						
Al Dirigente
del Settore AA.GG. e Gestione Risorse Umane
								SEDE

Oggetto: Richiesta permessi per diritto allo studio

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________ matricola _________nato/a a _________________________il ___/___/______ dipendente del Comune di Fermo, col profilo professionale di__________________________con contratto a tempo indeterminato, di tipo:    full-time	□	part-time      □                al ______% in servizio presso il Settore ____________________________________ tel. _____________________
C H I E D E

di usufruire dei permessi retribuiti previsti dall’art. 15 CCNL Integrativo del 14/09/00 relativi al diritto allo studio per la partecipazione al corso destinato al conseguimento di:

e a tal fine, 
DICHIARA
sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445  per le ipotesi di falsità e di dichiarazioni mendaci, ai sensi degli artt. 46 e 47 del suddetto D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445: 

di essere iscritta/o al _______ anno del corso di  studi ___________________________________________________________________________ per l’anno _______________della durata complessiva di __________ anni, presso___________________________________________________________________________
tel. segreteria _____________________ mail segreteria ___________________________________ 

Specificare se trattasi di :
□ scuola media inferiore/superiore	
□ 1^ laurea 		
□ corso post-laurea		
□ 2^ laurea
di 	□ avere 		
□ non avere
superato tutti gli esami previsti dai programmi relativi agli anni precedenti
di 	□ avere 		
□ non avere	
richiesto la discussione della tesi
di avere già fruito per tale corso dei permessi in oggetto :		sì □		no □
di aver sostenuto e superato i seguenti esami: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

data inizio delle lezioni	______________________________		

Firma dell’interessato/a
___________________________________

SI AUTORIZZA
  Il/La Dirigente 

 ________________________ 
(Firma e timbro)