Data ______________

Al Dirigente 
del Settore AA.GG. e Gestione Risorse Umane 
										del Comune di Fermo

Oggetto: permessi retribuiti

Il/la sottoscritto/a ________________________________________________ matricola ________________in servizio presso __________________________Tel.____________________

CHIEDE

per il motivo di seguito indicato, di usufruire di un permesso retribuito di gg. ______ dal ____________________   al ____________________

 Lutto: (dati anagrafici – Cognome Nome - Data di nascita, del coniuge/convivente, parente o affine deceduto) _______________________________________________________  
(luogo e data del decesso) ________________________________________________________
(indicare la relazione di coniugio/convivenza, parentela o affinità) ____________________

 Matrimonio	(la data del matrimonio deve essere compresa nei 15 giorni)
_________________________________________ (indicare la data e il luogo del matrimonio)

 Permesso per esami e concorsi (anche selezioni interne)
Presso (indicare l’Ente) __________________________________________________________
(attestare la partecipazione - compilare autodichiarazione per selezioni interne)

 Permesso retribuito per particolari motivi(*) personali o familiari:
relazione di parentela:________________________
(*)I “motivi” devono essere documentabili, pertanto alla domanda dovrà essere allegata una
certificazione idonea a giustificare il permesso richiesto.

 Altri permessi previsti da particolari disposizioni di legge
(es: attività di protezione civile, ecc..)
(indicare l’evento per il quale si chiede il permesso)
_______________________________________________________________________________ 

e a tal fine, DICHIARA sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445  per le ipotesi di falsità e di dichiarazioni mendaci, ai sensi degli artt. 46 e 47 del suddetto D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 che quanto sopra e di seguito dichiarato corrisponde al vero. 
	
Il/la dipendente
              ___________________________

                  SI AUTORIZZA
        Il/la Dirigente 
____________________________________________ 
                   (firma e timbro)