Al SINDACO del COMUNE DI FERMO

OGGETTO: Richiesta di patrocinio con agevolazioni

	Il sottoscritto _____________________, nato a _________________, il ______________________, in qualità di legale rappresentante dello (ente/associazione, ecc.) ____________________, C.F. _______________ o P.I. ___________________, con sede legale a _______________________ (Prov. __________) CAP ___________, via/piazza _____________________, n. ______, (telefono n. ________________, fax n. ______________),

CHIEDE

Il patrocinio al comune di Fermo, con le seguenti agevolazioni:

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A TAL PROPOSITO ALLEGA:

a)	il programma dell’iniziativa con l’indicazione dei temi trattati e dei relativi partecipanti;
b)	il preventivo di spesa;
c)	la dichiarazione attestante se per l’iniziativa sia stata presentata istanza di altro contributo alla Regione con riferimento a specifiche normative;
d)	la dichiarazione che l’iniziativa non persegue fini di lucro (se richiesta inoltrata da soggetto privato);
e)	la dichiarazione che l’associazione, istituzione o organizzazione di cui è legale rappresentante non persegue scopi di lucro (se richiesta inoltrata da associazione, istituzione ed altra organizzazione privata).

Si autorizza l’uso dei dati e delle informazioni richiesti ai sensi dell’ articolo 23 del DLGS n. 196 /2003

							         Timbro e firma