Data _______________

Al Dirigente 
del Settore AA.GG. e Gestione Risorse Umane 
										del Comune di Fermo

Oggetto: Congedo parentale (ex astensione facoltativa)

La/il sottoscritta/o ______________________________________________(matr. _____________)
dipendente del Comune di Fermo con il profilo professionale di ___________________________Cat. ________
con contratto a tempo: 	determinato   	    				   indeterminato
dal___________ 
al____________		
				part-time    		full-time           
in servizio presso _________________________________________Tel. _____________________

ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 – nel caso di dichiarazioni mendaci e di falsità negli atti, e di quanto previsto dagli artt. 71 e 75 – a conoscenza del fatto che i dati forniti con autocertificazione saranno soggetti ad eventuale controllo da parte dell’Amministrazione,
DICHIARA

- che in data _____________ è nato/a il figlio/la figlia ____________________________________
SPECIFICARE se  	1° figlio 	 2° figlio 	3° figlio 	… figlio
- che in data _________________ è entrato nel nucleo familiare il minore ______________________________ (indicare gli estremi del provvedimento di adozione/affidamento ___________________________________) italiano o straniero nato in data __________________.
SPECIFICARE se  	1° figlio 	 2° figlio 	3° figlio 	… figlio
In considerazione di quanto sopra, 
COMUNICA

che si asterrà dal lavoro dal __________________ al __________________ TOTALE GG. ___________ (1)

   retrib. 100%		        retrib. 30%		   	   senza paga

A tal fine, ai sensi degli artt. 47 e 76 del D.P.R. n. 445/2000, dichiara che:           
 (da compilare sempre)

-	ha fruito presso altro datore di lavoro dei seguenti periodi congedo parentale:
Datore di lavoro ___________________________________________ per complessivi giorni ______________________retribuiti al ________________________________________________

(1)
•	nei primi 30 giorni spetta l’intera retribuzione 
•	trascorsi i primi 30 giorni, nel restante periodo di 5 mesi spetta la retribuzione al 30% 

-	l’altro genitore __________________________________________, lavoratore dipendente ha fruito/fruirà dei seguenti periodi di congedo parentale:
Datore di lavoro _____________________________________ per complessivi giorni _________________ retribuiti al _____________________________

-	l’altro genitore  ______________________________________, non ha fruito/fruirà di alcun periodo di congedo parentale.

La/il dipendente ____________________________

NOTA: I dati sopra riportati sono acquisiti esclusivamente per la concessione del periodo di congedo richiesto e verranno utilizzati solo per tale scopo

Per presa visione 
Il/La Dirigente 
______________