Data _______________

Al Dirigente 
del Settore AA.GG. e Gestione Risorse Umane 
										del Comune di Fermo

Oggetto: Richiesta congedo per la malattia del figlio
					
La/il sottoscritta/o _________________________________________________(matr. ____________), dipendente del Comune di Fermo con il profilo professionale di ____________________________________Cat. ________
con contratto a tempo: 		determinato   		indeterminato 
  				dal___________
				al____________
				part-time    		full-time           
in servizio presso _________________________________________Tel. _____________________

ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 – nel caso di dichiarazioni mendaci e di falsità negli atti, e di quanto previsto dagli artt. 71 e 75 – a conoscenza del fatto che i dati forniti con autocertificazione saranno soggetti ad eventuale controllo da parte dell’Amministrazione,

DICHIARA
- che in data ____________  è nato/a il figlio/la figlia _______________________________________
SPECIFICARE se  	1° figlio 	 2° figlio 	3° figlio 	… figlio

- che in data _________________ è entrato nel nucleo familiare il minore __________________________(indicare gli estremi del provvedimento di adozione/affidamento ___________________________________) italiano o straniero nato in data _____________________ .
SPECIFICARE se  	1° figlio 	 2° figlio 	3° figlio 	… figlio
In considerazione di quanto sopra, 
COMUNICA
che usufruirà di un permesso di gg. dal_________________ al __________________ per malattia del figlio/a ____________________________________ TOTALE gg._______________(1)

     intera retrib.      	          non retrib.oltre i 30 gg. 	                 5 gg. non retrib.

(1)
•	intera retribuzione per n. 30 giorni (fino ai 3 anni di vita del bambino)
•	non retribuito per i periodi eccedenti i 30 giorni retribuiti 
•	non retribuiti 5 giorni lavorativi all’anno per ciascun genitore e per ciascun figlio(tra i 3 e gli 8 anni di vita)
A tal fine, allega certificato di malattia (con prognosi) del figlio/a rilasciato da un medico specialista del Servizio sanitario nazionale o con esso convenzionato e dichiara, ai sensi degli artt. 47 e 76 del D.P.R. n. 445/2000 che:						
(da compilare sempre)
-	l’altro genitore_________________________________________ dipendente di _______________ _________________________________ non è in astensione dal lavoro negli stessi giorni di cui alla presente comunicazione e per il medesimo motivo.

-	l’ altro genitore__________________________ ha già fruito nell’anno di gg. _____________ a tale titolo.

-	l’altro genitore_______________________________________ non ha fruito/fruirà di alcun periodo di congedo per malattia del figlio.

NOTA: I dati sopra riportati sono acquisiti esclusivamente per la concessione del periodo di congedo richiesto e verranno utilizzati solo per tale scopo.

La/il dipendente
____________________________________

  Per presa visione 
                      Il/La Dirigente 
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