Data ____________
									
Al Dirigente 
del Settore AA.GG. e Gestione Risorse Umane 
										del Comune di Fermo

Oggetto: Domanda di ammissione ai permessi art. 33 L. 104/92 (per lavoratori portatori di handicap  in stato di gravità)

Il/La sottoscritto/a_____________________________________________________matr._______________
residente a ____________________________in________________________________________________
dipendente del Comune di Fermo con contratto a tempo:  
  indeterminato   part-time       full-time  
 determinato     dal  __________  al  __________
in servizio presso il Settore ______________________________________Tel_______________,
C H I E D E 

Di fruire dei benefici previsti dall’art. 33, comma 3 della L. 104/92, con le seguenti modalità:
 tre giorni mensili di permesso retribuito (o 18 ore);
 due ore di permesso giornaliero retribuito.
A tal fine, consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi sono puniti, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000, con le sanzioni previste dalla legge penale e dalle leggi speciali in materia, dichiara che:

°  necessita delle agevolazioni per le esigenze legate alla propria situazione di disabilità;
° si impegna a comunicare tempestivamente ogni variazione della situazione di fatto e di diritto da cui consegua la perdita della legittimazione alle agevolazioni (revoca del riconoscimento dello stato di disabilità grave in caso di rivedibilità);
° è consapevole che la possibilità di fruire delle agevolazioni comporta un onere per l’amministrazione e un impegno di spesa pubblica che lo Stato e la collettività sopportano per l’effettiva tutela dei disabili.

Si allega certificato ASL competente, attestante lo stato di “disabilità grave”accertata ai sensi del comma 1 art. 4 L. 104/92 (in originale o copia autentica).
										Firma del richiedente
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              Per presa visione:
                   Il Dirigente 

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Ai sensi dell’art. 38 D.P.R. n. 445/2000, la presente dichiarazione deve essere sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto o inviata all’ufficio competente via fax, tramite un incaricato oppure a mezzo posta, insieme alla fotocopia non autenticata di un documento di identità del dichiarante.
      
I dati sopra riportati sono acquisiti  esclusivamente per la concessione del permesso richiesto e verranno utilizzati, con modalità anche automatizzate, solo per tale scopo ai sensi del D. Lgs. n. 196 del 30/06/2003; il conferimento dei dati è obbligatorio ed il rifiuto di fornire gli stessi comporta l’impossibilità di dare corso a quanto richiesto.
Il titolare del trattamento dei dati è il Comune di Fermo; il responsabile è il Dirigente della Settore AA.GG. e Gestione Risorse Umane ed incaricato del trattamento l’ufficio Gestione Risorse Umane.
I dati non verranno comunicati ad altri soggetti, né saranno oggetto di diffusione. L’interessato ha diritto di ottenere l’aggiornamento, la rettificazione, l’integrazione dei dati e la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dai dati trattati in violazione di legge, nonché di opporsi, per motivi legittimi, al trattamento dei dati personali. In caso di opposizione, si cesserà di dar corso al beneficio richiesto.