Al Comune di FERMO
Settore Servizi Sociali

OGGETTO: Domanda per la concessione dell’ASSEGNO DI MATERNITA’ – Anno ______________
(Legge 23.12.1998, n.448 - art. 66 “Assegno di maternità” e successive modifiche ed integrazioni)
Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà resa ai sensi dell’art. 47 del DPR 28/12/2000 n. 445.
La/il sottoscritta/o ________________________________________ nata/o a ______________________________
Prov. ______ il ____________________ Cod. Fisc. __________________________________________ residente nel Comune di Fermo, in Via ____________________________________ n. _____ CAP __________ Tel._______________________ e-mail ____________________________________________
CHIEDE
la concessione dell’assegno di maternità per la nascita di sua/o figlia/o, previsto dall’ art. 66 della
L. 448/98 e successive modifiche ed integrazioni.
A tal fine, consapevole che sui dati dichiarati possono essere effettuati controlli e che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi sono puniti ai sensi del Codice Penale e delle leggi speciali in materia con la conseguente decadenza dei benefici conseguiti (artt. 46, 47, 71, 75, 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445),

DICHIARA
di essere cittadino/a (barrare le caselle corrispondenti ai casi che ricorrono): 
•	cittadino/a italiano/a o di altro Stato appartenente all’Unione Europea;
•	cittadino/a di Stato non appartenente all'Unione Europea in una delle seguenti condizioni:

○ rifugiato/a politico/a, suo/a familiare o superstite;
○  apolide, suo/a familiare o superstite;
○  titolare della protezione sussidiaria;
○  aver soggiornato legalmente in almeno due Stati membri, suo/a familiare o superstite;
○  familiare di cittadino/a dell'Unione Europea o di cittadino/a lungo soggiornante, non avente la cittadinanza di uno Stato membro e titolare del diritto di soggiorno o del diritto di soggiorno permanente;
○  titolare del permesso di soggiorno UE per soggiornanti di lungo periodo;

○  cittadino/a/lavoratore/trice del Marocco, Tunisia, Algeria e Turchia, suo/a familiare;

○ titolare del permesso unico per lavoro o con autorizzazione al lavoro (ad eccezione delle categorie espressamente escluse dal D. Lgs 40/2014), suo/a familiare;

•	di essere madre di:
- bambino/a _______________________________ nato/a a ____________________ il __________________;
- bambino/a _______________________________ nato/a a ____________________ il __________________;
- bambino/a _______________________________ nato/a a ____________________ il __________________;

•	di essere affidataria preadottiva/adottante senza affidamento del minore ____________________________ nato a __________________________ il __________________ ed entrato nella propria famiglia anagrafica in data _________________ ;

•	di non essere beneficiaria di trattamenti previdenziali di maternità a carico dell’ I.N.P.S. o di altro ente previdenziale per la stessa nascita;

•	di essere già beneficiaria di trattamento previdenziale o economico di maternità a carico dell’I.N.P.S. o di altro ente previdenziale ( ________________________ ) per lo stesso evento, per un importo (Euro ___________ ) inferiore a quello previsto dalle norme vigenti per la concessone del beneficio (Dichiarazione dell’Ente o del Datore di lavoro allegata);

•	di non aver presentato domanda all’I.N.P.S. tesa ad ottenere i benefici previsti dall’art. 49, comma 8 della L. 488/99.

•	che l’importo del reddito ISEE del proprio nucleo familiare, quale risultante agli atti d’anagrafe, (redditi riferiti a due anni solari precedenti) è pari a € ........................................................ come dal computo del C.A.A.F. ....................................... di  ........................................... in data .....................................
•	di impegnarsi a comunicare tempestivamente eventuali modifiche che interverranno nella composizione del proprio nucleo familiare e/o nella situazione economica e che comportino un cambiamento nella propria posizione ai fini del diritto all’assegno previsto dall’ art. 65 della L. 448/98 e s.m.i.;
Allega alla domanda la seguente documentazione:
•	Copia documento di identità valido del dichiarante.
•	Copia del documento di soggiorno in corso di validità o copia della ricevuta attestante la richiesta di rinnovo (solo per i cittadini di Stati non appartenenti all’Unione Europea).

Per il pagamento indicare l’IBAN su cui effettuare l’accredito,  intestato o cointestato  alla richiedente  
 conto corrente bancario/postale 					 libretto postale

PAESE	CIN EUR	CIN	ABI	CAB	CONTO CORRENTE	

Il richiedente si impegna a comunicare tempestivamente al Comune di Fermo Ufficio Servizi Sociali eventuali variazioni dei dati forniti, in particolare: cambio indirizzo e/o codice IBAN.

Fermo,____________	Firma

	_________________________

N.B. L’Amministrazione si riserva di effettuare dei controlli sulla veridicità delle dichiarazioni (art.71, comma 1, D.P.R. 445/2000).
Per informazioni: Settore Servizi Sociali e Scolastici - Via Mazzini, 4  63900 Fermo - Tel. 0734 284413  Fax 0734 229946

INFORMATIVA SULL’USO DEI DATI PERSONALI E SUI DIRITTI DEL DICHIARANTE
Ai sensi dell’articolo 13 del Regolamento UR n. 2016/679- GDPR
Trattamento dei dati personali Ai sensi dell'art.13 del Regolamento UE 2016/679 “Regolamento Generale sulla protezione dei dati personali” (GDPR) il Comune di Fermo tratterà i datipersonali nell'ambito delle proprie finalità istituzionali, esclusivamente per l’elaborazione della presente istanza  - art. 6, paragrafo 1, lett. e), art. 9, paragrafo 2, lett. g) del GDPR.
Titolare del trattamento
Il Titolare del trattamento è il Comune di Fermo, nella persona del Sindaco pro tempore. 
Indirizzo: Via Mazzini, 4 - 63900 Fermo 
Telefono: (+39) 0734 2841 
pec: protocollo@pec.comune.fermo.it 
Dati di contatto DPO I dati di contatto del Responsabile della protezione dati (c.d. Data Protection Officer RPD/DPO) sono i seguenti:   Gruppo Maggioli Spa - Rete Entionline All Privacy - Avv. Nadia Corà, pec: professionisti@pec.ncpg.it 
Finalità del trattamento e base giuridica 
I trattamenti dei dati richiesti all'interessato sono effettuati ai sensi dell'art. 6, lett. e) del regolamento UE 2016/679 per finalità istituzionali relative alla presente istanza. 
Art. 6 GDPR, Liceità del Trattamento, paragrafo 1, lett.e): "il trattamento è necessario per l'esecuzione di un compito di interesse pubblico o connesso all'esercizio di pubblici poteri di cui è investito il titolare del trattamento". Modalità del trattamento
Il trattamento dei dati personali sarà effettuato con modalità cartacea e/o informatizzata, esclusivamente da parte di personale autorizzato al trattamento dei dati, in relazione ai compiti e alle mansioni assegnate e nel rispetto dei principi di liceità, correttezza, trasparenza, adeguatezza, pertinenza e necessità. 
Trasferimento dati a paese terzo
Il titolare non intende trasferire i dati ad un paese terzo. 
Conferimento dei dati Il conferimento dei dati personali è facoltativo, ma indispensabile per l’elaborazione dell’istanza. I dati saranno conservati per il periodo necessario allosvolgimento delle operazioni e all’espletamento di tutti gli adempimenti di legge. 
Periodo di conservazione dei dati I dati sono conservati per il periodo necessario per il raggiungimento delle finalità per le quali sono stati raccolti. Diritti dell'interessato In ogni momento potranno essere esercitati nei confronti del Titolare i diritti di cui agli artt. 15 e ss. del GDPR e, in particolare, l’accesso ai propri datipersonali, la rettifica, l’integrazione, la cancellazione, la limitazione nonché il diritto di opporsi al trattamento. Resta salvo il diritto di proporre reclamo alGarante per la protezione dei dati personali ai sensi dell’art. 77 del GDPR.
Responsabile esterno del trattamento 
Responsabile esterno del trattamento dei dati, limitatamente alla gestione online delle istanze, è la ditta Anthesi Srl, con sede legale in via Segantini 23, 38122 Trento (TN). 

Per maggiori informazioni e per esercitare i diritti di legge gli interessati possono inviare apposita richiesta all’ indirizzo di posta elettronica certificata dell’Ente protocollo@pec.comune.fermo.it

Fermo, lì ..............................................    			 _______________________________
(firma per presa visione)