1. Modello per la richiesta di autorizzazione strutture di cui alla L.R.9/2003.

AL COMUNE DI
_________________________

OGGETTO: RICHIESTA AUTORIZZAZIONE AL FUNZIONAMENTO DEL SERVIZIO

 ____________________________________________________________ (nota 1)

 Il/La sottoscritto/a __________________________________________________________

nato/a a _____________________________________ ( ________ )   il__________________

residente nel Comune di ________________________________________ ( __________ ) 

inVia/Piazza _________________________ n. _____, cittadinanza____________________

in qualità di legale rappresentante (o persona fisica) del/della 

__________________________________________________________________ (nota 2)

denominato/a _____________________________________________________________

con sede legale nel Comune di ___________________________________ ( __________ )
in Via/Piazza ___________________________________________ n. _____________

codice fiscale _______________________ partita IVA ______________________________

telefono ___________________________ fax _______________________

C H I E D E

il rilascio dell’autorizzazione al funzionamento del servizio

denominato ______________________________________________________________

ubicato nel Comune di __________________________________________ ( _________ )

in Via/Piazza ________________________________________________ n. __________.

A tal fine, consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dalla legge per le false attestazioni e mendaci dichiarazioni (nota 3), sotto la propria responsabilità (art. 47 D.P.R. 445/2000)

D I C H I A R A

1.	che (nota 4) il soggetto richiedente l’autorizzazione provvisoria in oggetto:

 è iscritto al Registro delle Persone Giuridiche c/o la Cancelleria del Tribunale 

 di___________________________ al n. __________ in data ___________________; 
 (solo per le Persone Giuridiche tenute all’iscrizione)

 è iscritto al Registro delle Imprese c/o la Camera di Commercio 
 di___________________________ al n. __________ in data ___________________; 
 (solo per le Cooperative, le Società di Persone e le Società di Capitali)

 è iscritto all’Albo Regionale delle Cooperative Sociali al n.______________________ in data_________________________;
 (solo per le Cooperative Sociali)

 è iscritto al Registro Regionale delle Associazioni di Volontariato al n._____________ 
 in data ______________________; 
 (solo per le Associazioni di Volontariato)

 è iscritto all’Anagrafe delle ONLUS n.____________ in data_____________________;
 (solo per le altre ONLUS)

 è iscritto al ___________________________________________________________ 
 al n._________________ in data______________;
 (altri pubblici registri o albi)

2.	che il servizio ha una capacità ricettiva di n. _______ posti (nota 5); 

3.	che la destinazione d’uso dei locali relativi al servizio di cui alla presente richiesta è la seguente: 
_________________________________________________________________ (nota 6)

come da _________________________________________________________ (nota 7)

4.	che il soggetto richiedente ha la disponibilità della struttura per la quale chiede il rilascio dell’autorizzazione a titolo di:
 PROPRIETA’
 ALTRO (specificare) ______________________________________________________

 ________________________________________________________________________ 

_______________________________________________________________________ ;

5.	che (nota 8) il Comune di __________________________ in data____________________ prot. n.______________ ha rilasciato l’autorizzazione al deposito, manipolazione, preparazione e somministrazione di alimenti relativamente al servizio per il quale si chiede il rilascio della autorizzazione;

6.	 che il servizio è conforme ai requisiti minimi autorizzativi come riportato nel regolamento della l.r.9/03 e che sono conformi agli originali le copie dei seguenti documenti allegati alla presente richiesta: (nota 9): 
 
 progetto educativo, 
 planimetria dei locali ove previsti, 
 regolamento al funzionamento del servizio contenente in particolare le modalità di accesso e le tariffe a carico degli utenti : 

7.	altro (nota10): ______________________________________________________ 

 ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

8. i seguenti dati relativi al responsabile del servizio per il quale si richiede il rilascio dell’autorizzazione:

Cognome e Nome ________________________________________________________;
 
Luogo e Data di Nascita ____________________________________________________;

Cittadinanza_____________________________________________________________;

Residenza_______________________________________________________________;

Titolo di studio____________________________________________________________;

Esperienze di servizio______________________________________________________

Il sottoscritto si impegna, inoltre, a:
- applicare nei confronti del personale del servizio condizioni non inferiori a quelle risultanti dai contratti collettivi di lavoro stipulati dalle organizzazioni sindacali maggiormente rappresentative nelle categorie di appartenenza;

 In...............……................................. data ....…….............................

Firma (nota 11)

________________________________________________

1. NOTE PER LA COMPILAZIONE

(1): Specificare la tipologia del servizio per il quale si chiede il rilascio dell’autorizzazione (es. nidi d'infanzia; centri per l'infanzia; spazi per bambini, bambine e per famiglie; centri di aggregazione per bambini, bambine e adolescenti; servizi itineranti; servizi domiciliari di sostegno alle funzioni educative familiari; servizi di sostegno alle funzioni genitoriali.).
(2): Cooperativa sociale, Associazione, Fondazione, Ditta Individuale, Società Privata (s.n.c., s.r.l., ecc.), Comune di ........................, Ente Religioso, altro......
(3): Art. 76 D.P.R. n. 445/2000, commi 1, 2 e 3: 
“Chiunque rilasci dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia.
L’esibizione di un atto contenente dati non più rispondenti a verità equivale ad uso di atto falso. 
Le dichiarazioni sostitutive rese ai sensi degli artt. 46 e 47 e le dichiarazioni rese per conto delle persone indicate nell’art. 4, comma 2, sono considerate come fatte a pubblico ufficiale”.
(4): Le notizie di cui al punto 1) vanno indicate solo da parte dei Soggetti o Enti iscritti nei Registri o Albi a cui si fa riferimento.
(5): Le informazioni di cui al punto 2) vanno indicate solo per i servizi che prevedono una specifica disponibilità di posti.
(6): Specificare la destinazione d’uso dei locali (es.: civile abitazione, nidi d'infanzia; centri per l'infanzia; spazi per bambini, bambine e per famiglie; centri di aggregazione per bambini, bambine e adolescenti).
(7): Indicare gli estremi dei certificati o degli altri atti dai quali risulta la destinazione d’uso dei locali. 
(8): Da compilare solo nei casi in cui, in base alla vigente normativa igienico-sanitaria, occorre l’autorizzazione comunale per deposito, manipolazione, preparazione e somministrazione degli alimenti.
(9): I documenti devono essere allegati, oppure, se già in possesso di pubblici uffici, può esserne soltanto indicato il relativo deposito.
(10): Altre eventuali notizie utili ai fini dell’istruttoria.
(11): La firma non deve essere autenticata:
- quando viene apposta in presenza del funzionario addetto alla ricezione dell’istanza;
- quando l’istanza viene trasmessa, anche per via telematica (es. fax), unitamente a una fotocopia di un documento di identità di chi la sottoscrive.