RICHIESTA CONTRIBUTO PAGAMENTO RETTA DI RICOVERO
IN STRUTTURA RESIDENZIALE 

Al Comune di
63900 FERMO

Il/la sottoscritto/a ____________________________C.F. __________________________
nato/a a _____________________________il ___________ residente a _______________
______________________________ via _______________________________________
n. ______ tel. __________________________ in qualità di_________________________ 
del/la sig./sig.ra __________________________________ nato/a a___________________
il ____________ residente a ______________________________via _________________
_________________________________ n. ________

C H I E D E

che l’Amministrazione Comunale contribuisca al pagamento della retta di ricovero in struttura residenziale del/la sig./sig.ra _________________________________________ ospitato/a presso___________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445

D I C H I A R A

1) che l’eventuale beneficiario dell’intervento comunale:

•	dispone di risparmi per una somma complessiva di Euro _____________________
___________________________________________________________________
(N.B. tale dato deve comprendere le informazioni risultanti dall’estratto conto e dall’estratto deposito titoli alla data del 31/12 dell’anno precedente)

•	dispone delle seguenti proprietà immobiliari: ______________________________
___________________________________________________________________

•	percepisce un reddito mensile di Euro ____________________________________
•	dispone delle seguenti altre entrate ______________________________________

2) che i nominativi e i relativi indirizzi dei familiari tenuti per legge agli alimenti ai sensi dell’art. 433 del Codice Civile di cui sono a conoscenza sono i seguenti:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ai quali ha inoltrato formale richiesta per l’acquisizione della documentazione reddituale.

3) Che l’importo del reddito ISEE del proprio nucleo familiare, quale risultante agli atti d’anagrafe, è pari a E. ….................................. come dal computo del C.A.A.F. ................................................. di ............................. in data .............................................;
Che l’importo del reddito ISEE del familiare tenuto per legge agli alimenti, sig./ra………………………….……………………, quale risultante agli atti d’anagrafe, è pari a E…………............................... come dal computo del C.A.A.F. ...................................................... di .............................in data ..............................................
Che l’importo del reddito ISEE del familiare tenuto per legge agli alimenti, sig./ra………………………….……………………, quale risultante agli atti d’anagrafe, è pari a E…………............................... come dal computo del C.A.A.F. ...................................................... Che l’importo del reddito ISEE del familiare tenuto per legge agli alimenti, sig./ra………………………….……………………, quale risultante agli atti d’anagrafe, è pari a E…………............................... come dal computo del C.A.A.F. ......................................................;

4) Di aver preso visione del titolo IV del vigente Regolamento comunale “Degli interventi socio-assistenziali e delle prestazioni di servizi in campo sociale”, approvato con Deliberazione Consiglio comunale n. 116/2000.
SI IMPEGNA 

1)  A segnalare tempestivamente al Settore Servizi Sociali del Comune di Fermo:
a) eventuali variazioni nel reddito mensilmente percepito dall’utente ricoverato;
b) l’acquisizione di eventuali proventi economici a qualunque titolo percepiti (ad esempio: arretrati di pensione, assegno di accompagnamento, eredità, lasciti, proventi da alienazioni etc.) da parte del/la ricoverato/a che avvenga successivamente alla data odierna.
 
2) A rimborsare all’Amministrazione Comunale, qualora si verifichi la circostanza di cui alla lettera b) del predente punto 3), le somme che questa avrà versato come contributo per il ricovero, che, in tale circostanza, si configureranno come “anticipazione”.

Il/La sottoscritto/a consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, dichiara sotto la propria responsabilità che le notizie contenute nel presente modulo sono vere.

Fermo, lì ____________
				
FIRMA

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Allegati alla presente:
-	certificati di pensione dell’interessato anno in corso

Informativa ai sensi dell’articolo 13 del Regolamento Europeo n. 2016/679

Ai sensi dell’articolo 13 del Regolamento Europeo n. 2016/679 si forniscono le seguenti informazioni relative al trattamento dei dati personali:
Titolare del trattamento 	Comune di Fermo – Via Mazzini, 4 63023 Fermo – Tel. 0734/284279 Fax 0734/284206.	
Responsabile della protezione dati	Il Data Protection Officer/Responsabile della Protezione dei dati individuato dall'ente è contattabile tramite il seguente indirizzo e-mail:  dpo@comune.fermo.it.	
Finalità del trattamento
	La finalità del trattamento dei dati personali raccolti in sede di attuazione dei compiti istituzionali in materia di servizi sociali è esclusivamente l’erogazione del servizio richiesto.	
Base giuridica del trattamento	Tutti i dati personali da lei comunicati sono trattati per assolvere a adempimenti previsti da leggi, in particolare per l’esecuzione di un compito di interesse pubblico o connesso all’esercizio di pubblici poteri (art. 6, p.1, lett. e) o per motivi di interesse pubblico rilevante sulla base del diritto dell’Unione o degli Stati membri (trattamento di categorie particolari di dati personali, art. 9, p.2, lett. g)	
Destinatari dei dati personali 
	I dati personali conferiti, qualora fosse necessario, potranno essere comunicati a persone fisiche e/o giuridiche, pubbliche e/o private, quando la comunicazione risulti necessaria o funzionale allo svolgimento dell’attività del Comune di Fermo nei modi e per le finalità sopra illustrate.
I suoi dati personali non vengono in alcun caso diffusi, con tale termine intendendosi il darne conoscenza in qualunque modo ad una pluralità di soggetti indeterminati, fatti salvi gli obblighi di legge.	
Trasferimento dei dati personali a un Paese terzo o a un’organizzazione internazionale	I suoi dati personali non saranno trasferiti né in Stati membri dell’Unione Europea né in Paesi terzi non appartenenti all’Unione Europea.	
Periodo/criteri di conservazione 
	I suoi dati personali potranno essere cancellati esclusivamente nei termini previsti dalla vigente normativa in materia di archiviazione e conservazione previa autorizzazione della Soprintendenza Archivistica di competenza con sede in Fermo	
Diritti dell’Interessato
	L’Interessato può in ogni momento esercitare i diritti di accesso (art. 15), rettifica, aggiornamento e integrazione (art. 16) di cancellazione (art.17) di limitazione (art.18), opposizione in caso di processo automatizzato (art.21) dei dati personali inviando una raccomandata a. r. al Comune di Fermo o una e-mail all’indirizzo dpo@comune.fermo.it	
Obbligatorietà della fornitura dei dati personali) e le possibili conseguenze della mancata comunicazione di tali dati 	La fornitura dei dati personali è obbligatoria per l’istruttoria della pratica, la conseguenza del mancato conferimento dei dati stessi comporta l’impossibilità di effettuare l’istruttoria e l’esito negativo del procedimento oggetto della presente informativa.	
Esistenza di un processo decisionale automatizzato, compresa la profilazione	Il Comune di Fermo non adotta alcun processo decisionale automatizzato, compresa la profilazione, di cui all’art. 22.	
Nota: Gli articoli citati si riferiscono al Regolamento Europeo n. 2016/679

Fermo, lì ____________
				
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