Al Sindaco della Città di Fermo
Via Mazzini, 4 
63900 FERMO

Il/La sottoscritto/a ………….. nato/a a …………. il ………. in qualità di legale rappresentante del/della 
[  ]  ASSOCIAZIONE
[   ]  ENTE
[  ]  SOCIETA’/PRIVATO
(specificare nome associazione, ente, società/privato)
…………………………………………………………
con sede in Via ………… n. ……., C.A.P. ……. Città …….. (…..) C.F. ………. P. IVA ………………………………………………… Telefono …………………………………………… Fax ……………………………………………….... e-mail ………………………. (referente ………………….. tel. e/o cell………….) 
[  ] iscritta [  ] non iscritta all’albo comunale delle associazioni, data di costituzione ……………………,
ai sensi e nel rispetto del vigente regolamento comunale in materia di concessione di patrocini, agevolazioni economiche e contributi finanziari,

CHIEDE 
LA CONCESSIONE DI UN CONTRIBUTO FINANZIARIO DI € …………………………. (EURO…………………………………………)

per la realizzazione del/della seguente progetto/iniziativa (indicare solo TITOLO e allegare programma massimo 1 foglio A4) ………………………………….
in programma (specificare il giorno/periodo, l’orario e il luogo) ……………………………….
1) edizione (indicare che edizione è e da quanti anni si svolge) …………..
2) realizzato/a: [   ] solo dal soggetto proponente sopra indicato;   [  ] con il coinvolgimento/collaborazione di (indicare i soggetti pubblici/privati, se si svolge in rete tra più proponenti) ……………………..
3) che ha rilevanza territoriale: [   ] internazionale;   [   ] nazionale;   [   ] regionale;   [  ] provinciale;
4) che è autofinanziata e/o ha copertura: [  ] per almeno l’80% delle spese preventivate   [   ] per almeno il 50% delle spese preventivate   [   ] al di sotto del 50% e fino al 20% delle spese preventivate

5) esplicitare dettagliatamente se e con quali modalità l’iniziativa è organizzata d’intesa con il Comune e in stretta collaborazione con lo stesso ………………………………………………………………………........................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Si allega: 
- fotocopia documento di identità personale (necessaria per tutte le richieste);
- programma dettagliato del progetto/iniziativa (necessario per tutte le richieste massimo 1 foglio A4);
- statuto e atto costitutivo;   [  ] non si allega lo statuto e l’atto costitutivo in quanto già in possesso del Comune, presentato con l’iscrizione all’albo delle associazioni e non modificato;

(luogo e data) ……………….
								Il legale rappresentante
……………………………………………………..
(firma leggibile e per esteso)

BILANCIO PREVENTIVO per singole voci:

ENTRATE PREVISTE	
Descrizione 	Importo	

		
Totale entrate		

SPESE PREVISTE	
Descrizione 	Importo	

		

Totale uscite		

Lo scrivente, inoltre dichiara di:

[   ] aver presentato
[  ] non aver presentato analoga richiesta di    [   ] contributo finanziario e/o    [   ] agevolazione economica    per il/la presente progetto/iniziativa alla Regione, alla Provincia,ad altro Assessorato del Comune di Fermo o ad altri Enti e/o privati (in caso affermativo indicare quali e l’importo richiesto):

…………………………………………………………………………... € ……………………… 
…………………………………………………………………………... € ……………………… 

(luogo e data) ………………….
								Il legale rappresentante
……………………………………………………..
(firma leggibile e per esteso)

*DICHIARAZIONE DI ASSUNZIONE DI RESPONSABILITA’
Il sottoscritto si impegna, sotto la propria responsabilità a comunicare che l’iniziativa, l’evento o le attività sono realizzate “Con il sostegno della Città di Fermo” (riportare questa dicitura), utilizzando idonee forme di pubblicità quali apposizione del logo del Comune sul materiale promozionale, sul proprio sito internet etc…, impegnandosi altresì a concordare preventivamente con l’Amministrazione Comunale le modalità d’uso del logo tramite l’invio della bozza del materiale pubblicitario prima della stampa.

Il legale rappresentante
……………………………………………………..
(firma leggibile e per esteso)

*AVVERTENZE
La presente domanda può essere trasmessa in forma cartacea tramite posta o consegna a mano all’Ufficio Protocollo del Comune o tramite invio per posta elettronica (con scansione della firma) al seguente indirizzo: francesca.giagni@comune.fermo.it

Ai sensi del vigente regolamento si ricorda che: 
1) per contributo finanziario si intende: l’erogazione di una somma di denaro ai soggetti a sostegno di interventi rientranti nei compiti e nella programmazione dell’Amministrazione, attivati a favore della collettività in virtù dei principi di sussidiarietà orizzontale previsti dall’art. 118 della Costituzione. Il contributo non può essere superiore al 50% della spesa sostenuta e documentata.
2) le domande di contributo finanziario devono pervenire al Comune di Fermo entro e non oltre le seguenti scadenze, a pena di esclusione:

SETTORE CULTURALE:
- 31 marzo per tutte le attività programmate per i mesi di giugno, luglio, agosto e settembre;
- 1° agosto per tutte le attività programmate per i mesi di ottobre, novembre, dicembre e gennaio;
- 1° dicembre per tutte le attività programmate per i mesi di febbraio, marzo, aprile e maggio.
3) Per la verifica del rispetto delle scadenze di cui al precedente comma, fa fede il timbro postale o il timbro dell’Ufficio Protocollo del Comune.

Nel caso si abbia necessità di prenotare anche una sala, si prega di farlo compilando l’apposito modulo di richiesta on line nella sezione “Prenotazione sale comunali on-line” presente nella home page del sito del Comune di Fermo o collegandosi direttamente al link  http://sale.comune.fermo.it/

Informativa ai sensi del D.lgs. 30.6.2003 n. 196 
In relazione al D. Lgs. n. 196/2003 "Codice in materia di protezione dei dati personali”, si informa che i Suoi dati sono inseriti nella "mailing list" del Comune di Fermo. Si garantisce che tali dati saranno utilizzati solo per comunicazioni inerenti la richiesta e per inviti a manifestazioni pubbliche e che saranno trattati con la massima riservatezza. E' Sua facoltà richiedere la rettifica e la cancellazione degli stessi.

Per qualsiasi informazione o chiarimento è possibile rivolgersi al Comune di Fermo, Unità Biblioteca e Musei, ai seguenti recapiti:
-	Dott.ssa Francesca Giagni, tel. 0734/284452, fax 0734/284482; mail: francesca.giagni@comune.fermo.it