Al Sindaco della Città di Fermo
Via Mazzini, 4 
63900 FERMO

Il/La sottoscritto/a ………….. nato/a a …………. il ………. in qualità di legale rappresentante del/della 
[  ]  ASSOCIAZIONE
[   ]  ENTE
[  ]  SOCIETA’/PRIVATO
(specificare nome associazione, ente, società/privato)
…………………………………………………………
con sede in Via ………… n. ……., C.A.P. ……. Città …….. (…..) C.F. ………. P. IVA ………………………………………………… Telefono …………………………………………… Fax ……………………………………………….... e-mail ………………………. (referente ………………….. tel. e/o cell………….) 

CHIEDE 
LA CONCESSIONE DEL PATROCINIO CON L’UTILIZZO DELLO STEMMA DELLA CITTÀ DI FERMO

per la realizzazione del/della seguente progetto/iniziativa (indicare solo  il TITOLO)  ………………………………….
in programma (specificare il giorno/periodo, l’orario e il luogo) ……………………………….
Alla presente si allega una relazione descrittiva da cui si deve evincere:
1) la valenza dell’iniziativa e le positive ricadute sul territorio e sull’immagine della città in relazione agli obiettivi programmatici dell’Amministrazione Comunale;
2) l’effettiva compartecipazione tra richiedente e Comune per il perseguimento di obiettivi di interesse pubblico e di rafforzamento dell’immagine della Città;
3) costo complessivo dell’attività.

Si allega inoltre: 
- fotocopia documento di identità personale (necessaria per tutte le richieste);
- programma dettagliato del progetto/iniziativa (necessario per tutte le richieste massimo 1 foglio A4);
- statuto e atto costitutivo;   [  ] non si allega lo statuto e l’atto costitutivo in quanto già in possesso del Comune, presentato con l’iscrizione all’albo delle associazioni e non modificato;

(luogo e data) ……………….
								Il legale rappresentante
……………………………………………………..
(firma leggibile e per esteso)

*DICHIARAZIONE DI ASSUNZIONE DI RESPONSABILITA’
Il sottoscritto si impegna, sotto la propria responsabilità a comunicare che l’iniziativa, l’evento o le attività sono realizzate “Con il patrocinio della Città di Fermo” (riportare questa dicitura), utilizzando idonee forme di pubblicità quali apposizione del logo del Comune sul materiale promozionale, sul proprio sito internet etc…, impegnandosi altresì a concordare preventivamente con l’Amministrazione Comunale le modalità d’uso del logo tramite l’invio della bozza del materiale pubblicitario prima della stampa.

Il legale rappresentante
……………………………………………………..
(firma leggibile e per esteso)

*AVVERTENZE
La presente domanda può essere trasmessa in forma cartacea tramite posta o consegna a mano all’Ufficio Protocollo del Comune o tramite invio per posta elettronica (con scansione della firma) al seguente indirizzo: sindaco@comune.fermo.it

Ai sensi del vigente “Regolamento Comunale per la concessione di patrocini, agevolazioni economiche e contributi finanziari” si ricorda che:
1)	per patrocinio si intende: l’adesione da parte del Comune ad un’attività o ad un evento senza l’assunzione di alcun onere, fatta salva l’esenzione o la riduzione parziale di tariffe, quando prevista da leggi o regolamenti
2)	le domande di patrocinio devono pervenire, di norma,  al Comune di Fermo almeno 15 giorni prima dell’inizio dell’attività.   
3)	Per la verifica del rispetto delle scadenze di cui al precedente comma, fa fede il timbro postale o il timbro dell’Ufficio Protocollo del Comune

Nel caso si abbia necessità di prenotare anche una sala, si prega di farlo compilando l’apposito modulo di richiesta on line nella sezione “Prenotazione sale comunali on-line” presente nella home page del sito del Comune di Fermo o collegandosi direttamente al link  http://sale.comune.fermo.it/

Informativa ai sensi del D.lgs. 30.6.2003 n. 196 
In relazione al D. Lgs. n. 196/2003 "Codice in materia di protezione dei dati personali”, si informa che i Suoi dati sono inseriti nella "mailing list" del Comune di Fermo. Si garantisce che tali dati saranno utilizzati solo per comunicazioni inerenti la richiesta e per inviti a manifestazioni pubbliche e che saranno trattati con la massima riservatezza. E' Sua facoltà richiedere la rettifica e la cancellazione degli stessi.

Per qualsiasi informazione o chiarimento è possibile rivolgersi al Comune di Fermo, Segreteria del Sindaco, ai seguenti recapiti:
-	Dott.ssa Sara Curi, tel. 0734/284214, fax 0734/224170; mail: sindaco@comune.fermo.it