Esente da imposta di bollo ai sensi dell’art. 37 D.P.R. 445/2000 e punto 8, tab. All. B  D.P.R. 642 del 26.10.1972.

Al Sig. Sindaco 
Del Comune di FERMO

OGGETTO: Contributo destinato agli inquilini morosi incolpevoli (D.M. 30/3/2016 e DGR 82/2017)

(N.B. per la compilazione del modulo si prega di usare caratteri stampatello e scrittura chiara)

Il sottoscritto _____________________________________________________________________
nato a _________________________________ prov.______________il______________________
Codice Fiscale _____________________________________ n. telefono _____________________
residente nel Comune di Fermo, nell’alloggio oggetto di procedura di rilascio, sito in via 
________________________________________________________________________________
presa visione dell’avviso pubblico finalizzato all’erogazione di un contributo a favore  degli inquilini morosi incolpevoli ai sensi della L. 124 del 28 ottobre 2013, del Decreto del 30.03.2016 del Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti e della DGR 82/2017 
CHIEDE

la concessione di un contributo per il sostegno agli inquilini morosi incolpevoli in conformità a quanto stabilito con deliberazione della Giunta Regione Marche n. 82 del 30/1/2017  e dell’Avviso richiamato in oggetto.

A tal fine, consapevole delle responsabilità penali previste dall’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 per falsità in atti e dichiarazioni mendaci e della decadenza dal beneficio eventualmente concesso sulla base delle dichiarazioni non veritiere, come indicato dall’art. 75 dello stesso D.P.R. n. 445/2000, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, sotto la propria personale responsabilità

DICHIARA
•	di essere cittadino italiano
•	di essere cittadino del seguente Stato: _____________________________ aderente all’Unione Europea;
•	di essere cittadino del seguente Stato: ___________________________________ non facente parte dell’Unione Europea e di essere titolare di regolare titolo di soggiorno,.

•	di essere residente nel comune di Fermo;
•	di essere titolare di un contratto di locazione in una unità immobiliare ad uso abitativo, regolarmente registrato, non appartenente alle categorie catastali A1, A8 o A9, ubicato nel territorio comunale di FERMO, presso cui il/la sottoscritto/a è residente da almeno un anno, e che il predetto alloggio ha le seguenti caratteristiche:
Tipologia catastale: 
Categoria ________ classe ______foglio _______ Mappale o particella ______ Sub _____.
Contratto registrato al n° _____________ Registrato il______________________________
Canone mensile alla data dell'Avviso pubblico: Euro _______________________________
Nome, indirizzo e telefono del locatore (proprietario):
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
•	di aver regolarmente pagato gli affitti negli anni precedenti all'insorgere della situazione che ha generato la riduzione della capacità reddituale, 

•	Di trovarsi in una situazione di sopravvenuta impossibilità a provvedere al pagamento del canone locativo a ragione della perdita o consistente riduzione della capacità reddituale del nucleo familiare, situazione determinata da:
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

La situazione sopra descritta che ha determinato lo stato di morosità incolpevole è riferita:
•	al sottoscritto 
•	ad altro componente del proprio nucleo familiare Sig./Sig.ra_________________
(allegare documentazione comprovante la situazione di sopravvenuta impossibilità)

N.B. La situazione di sopravvenuta impossibilità a provvedere al pagamento del canone locativo deve essersi verificata successivamente alla stipula del contratto di locazione per il quale è stata attivata la procedura di rilascio

•	di essere destinatario, alla data di presentazione della presente domanda, con riferimento all'alloggio di residenza sopra dichiarato di un :
•	Atto di intimazione di sfratto per morosità con citazione per la convalida
•	Decreto emanato dal Giudice ai sensi dell’art. 32 R.D. n. 1165/1938
•	Decreto previsto dall’articolo 18, comma 1, DPR n. 1035/1972

•	che l’intimazione di sfratto sopra indicata, recante la citazione per la convalida:
•	non è stata ancora convalidata.
•	è stata convalidata nell’udienza del  ________________________________________
•	è esecutiva con accesso dell’Ufficiale Giudiziario stabilita per il giorno ___________

•	 l’importo della morosità  alla data di presentazione della presente domanda ammonta ad Euro ________________ di cui Euro  ______________ per canoni di  locazione e Euro _____________ per oneri accessori (condominio), 

•	di non essere titolare (titolo richiesto a tutti i componenti del nucleo familiare) di diritti di proprietà, uso, usufrutto o abitazione su altro immobile ad uso abitativo, fruibile ed adeguato alle esigenze del nucleo familiare, nell’ambito del territorio provinciale;

•	che l’importo del reddito ISEE del proprio nucleo familiare è pari a Euro _______________

•	che l’importo del reddito ISE del proprio nucleo familiare è pari a Euro ________________

•	 che la DSU/ISE e la DSU/ISEE è stata:
•	presentata al C.A.F. ....................... di  ..................... in data .......................
•	inserita direttamente dal/dalla sottoscritto/a nella banca dati INPS.

tenendo conto delle precisazioni indicate all’art. 6 dell’Avviso pubblico consapevole che in  caso di omissioni o difformità la DSU dovrà essere regolarizzata; 

qualora sussista una difformità tra il nucleo  familiare anagrafico e quello dichiarato in sede di DSU- ISEE  dovuta a  separazione legale ovvero consensuale omologata o divorzio dell'interessato o dei singoli componenti del nucleo familiare alla data di presentazione della domanda:

DICHIARA

che il matrimonio del Sig.................................................... con la Sig.ra.............................................. tra loro: 

•	separati legalmente         
•	separati consensualmente con omologa del Giudice        
•	divorziati 
come da provvedimento del Tribunale di.............................................in data............................nr.................., 

è stato celebrato nel Comune di …................................................................. e che l'atto di matrimonio è trascritto nei registri di stato civile del Comune di ….........................................................................................

CHIEDE

di poter accedere al contributo economico destinato agli inquilini “morosi incolpevoli”, di cui alla D.G.R. n. 82/2017,  per la/e seguente/i finalità cumulabili fino ad un max di E. 12.000,00:
		(barrare la voce che interessa)

⁯   a) Sanare la morosità incolpevole accertata dal Comune, qualora il periodo residuo del contratto in essere non sia inferiore ad anni 2, con contestuale rinuncia all'esecuzione del provvedimento di rilascio dell'immobile.

⁯   b) Ristorare la proprietà dei canoni corrispondenti alle mensilità di differimento qualora il proprietario dell'immobile consenta il differimento dell'esecuzione del provvedimento di rilascio dell'immobile per il tempo necessario a trovare un'adeguata soluzione abitativa all'inquilino moroso incolpevole. (minimo 6 mesi)

⁯ c) Assicurare il versamento di un deposito cauzionale per stipulare un nuovo contratto di locazione.

⁯ d) Assicurare il versamento di un numero di mensilità relative a un nuovo contratto di locazione stipulato ai sensi dell'art. 2 comma 3 della legge 431/98 e ss.mm.ii. (canone concordato).
DICHIARA

•	Di aver diritto alla preferenza, ai sensi dell’art. 3 comma 3 DM 30 marzo 2016 GU 25 luglio 2016 e dell’art. 5 del Pubblico avviso, in quanto all’interno del nucleo familiare vi è almeno un componente:
•	ultrasettantenne; 
•	minore; 
•	con invalidità accertata per almeno il 74%; 
•	in carico ai servizi sociali o alle aziende sanitarie locali per l'attuazione di un progetto assistenziale individuale.
DICHIARA  
nel caso in cui è stata barrata la lettera  C o la lettera D, al paragrafo precedente:

di impegnarsi a presentare, nel momento in cui l’Ufficio Servizi Sociali confermi la disponibilità finanziaria per la liquidazione del contributo e in via preventiva, copia del nuovo contratto di locazione regolarmente registrato, pena la revoca del contributo concesso ;

DICHIARA 

nel caso di richiesta di contributo per le finalità di cui al punto b) dell’art.6 del Pubblico Avviso:
mesi di differimento dell'esecuzione del provvedimento di rilascio dell'immobile: n. ______________ mesi ad un canone mensile pari a Euro _____________

nel caso di richiesta di contributo per le finalità di cui al punto c) dell’art.6 del Pubblico Avviso:
Importo della cauzione del nuovo contratto: Euro ___________________________

nel caso di richiesta di contributo per le finalità di cui al punto d) dell’art.6 del Pubblico Avviso:
Importo del canone mensile del nuovo contratto (a canone concordato): Euro ________________

DICHIARA:

-  di essere consapevole che il contributo verrà erogato agli aventi diritto solo successivamente all’effettiva liquidazione delle risorse da parte della Regione Marche al Comune di Fermo e comunque fino e non oltre all'esaurimento delle predette risorse e che pertanto oltre tale limite, il regolare possesso dei requisiti richiesti e la collocazione in graduatoria non comportano necessariamente, l'erogazione del beneficio;

- di essere consapevole che il contributo, pur essendo riconosciuto al conduttore richiedente -  il quale risulta a tutti gli effetti beneficiario della prestazione -  è corrisposto direttamente al proprietario, e pertanto si impegna a fare formale delega al proprietario nel momento in cui il Settore Servizi Sociali dell’Ente comunichi la disponibilità finanziaria per l’effettiva erogazione del contributo.

-  di essere consapevole che sono esclusi i richiedenti che abbiano già beneficiato, per il medesimo sfratto, dei contributi di cui al DM n. 202 del 14.5.2014 a valere su precedenti bandi

- di accettare senza riserva alcuna le prescrizioni del pubblico avviso, nonchè quelle contenute nelle Linee Guida per l'utilizzo del fondo destinato agli inquilini morosi incolpevoli approvate con D.G.R. n. 82 del 30.012017e le indicazioni di dettaglio di cui alla D.G.C. n. 171 del 08.06.2017.

di aver preso visione dell’informativa sul trattamento dei dati personali, anche sensibili (D.Lgs. 196/03 privacy), e dell’avvio del procedimento (L. 241/1990 e s.m.i.), sulla base delle indicazioni riportate in calce all'Avviso pubblico e al presente modulo e di avere stampato e trattenuto copia dell'allegato recante l'informativa stessa.

ALLEGA:

•	Fotocopia di un documento di identità in corso di validità del richiedente.

•	Per i cittadini non appartenenti all’UE, copia della Carta di soggiorno o del permesso di soggiorno (se tali documenti sono scaduti occorre allegare copia della ricevuta della richiesta del rinnovo);

•	Copia del contratto di locazione registrato relativo all'alloggio oggetto di procedura di sfratto;

•	Copia dell'atto di intimazione di sfratto per morosità  con citazione per la convalida o, in caso di sfratto esecutivo, copia dell'atto convalidato con indicazione della data di accesso dell'Ufficiale Giudiziario 
Oppure
•	Decreto emanato dal Giudice ai sensi dell’art. 32 R.D. n. 1165/1938
Oppure
•	Decreto previsto dall’articolo 18, comma 1, DPR n. 1035/1972

•	Copia delle ricevute di pagamento dei canoni di locazioni relative ad almeno un anno precedente l'insorgere della morosità o altra documentazione idonea ad attestare il regolare pagamento per il medesimo periodo;

•	Documentazione relativa alla situazione sopravvenuta idonea a dimostrare il nesso causale tra l'insorgere della riduzione della capacità reddituale e la condizione di morosità incolpevole.
Ad esempio:
Copia atto di licenziamento
Copia accordo aziendale o sindacale con riduzione dell'orario di lavoro
Copia accordo o comunicazione inerente l'applicazione della cassa integrazione ordinaria o straordinaria 
Documentazione attestante la cessazione di attività libero-professionali o di impresa registrata derivanti da cause di forza maggiore o da perdita di avviamento in misura consistente;
Documentazione comprovante il mancato rinnovo di contratti a termine o di lavoro atipico;
Documentazione comprovante la malattia grave o l'infortunio di un componente del nucleo familiare che abbia inciso in maniera considerevole sul reddito complessivo del nucleo stesso
Ricevute di pagamento di rilevanti spese mediche e assistenziali conseguenti a malattia grave o a infortunio di un componente del nucleo familiare che abbia inciso in maniera considerevole sul reddito complessivo del nucleo stesso;
           Altro ………..

•	Dichiarazione del proprietario dell'alloggio redatta nello schema predisposto dall'Amministrazione, in uno dei Quadri A, B, C o D in base alla finalità del contributo richiesto, secondo quanto precisato nel modello stesso, corredata da documento di identità del proprietario medesimo;

Data ____________
Firma
_____________________________

Informativa ai sensi dell’articolo 13 del Regolamento Europeo n. 2016/679

Ai sensi dell’articolo 13 del Regolamento Europeo n. 2016/679 si forniscono le seguenti informazioni relative al trattamento dei dati personali:
Titolare del trattamento 	Comune di Fermo – Via Mazzini, 4 63023 Fermo – Tel. 0734/284279 Fax 0734/284206.	
Responsabile della protezione dati	Il Data Protection Officer/Responsabile della Protezione dei dati individuato dall'ente è contattabile tramite il seguente indirizzo e-mail:  dpo@comune.fermo.it.	
Finalità del trattamento
	La finalità del trattamento dei dati personali raccolti in sede di attuazione dei compiti istituzionali in materia di servizi sociali è esclusivamente l’erogazione del servizio richiesto.	
Base giuridica del trattamento	Tutti i dati personali da lei comunicati sono trattati per assolvere a adempimenti previsti da leggi, in particolare per l’esecuzione di un compito di interesse pubblico o connesso all’esercizio di pubblici poteri (art. 6, p.1, lett. e) o per motivi di interesse pubblico rilevante sulla base del diritto dell’Unione o degli Stati membri (trattamento di categorie particolari di dati personali, art. 9, p.2, lett. g)	
Destinatari dei dati personali 
	I dati personali conferiti, qualora fosse necessario, potranno essere comunicati a persone fisiche e/o giuridiche, pubbliche e/o private, quando la comunicazione risulti necessaria o funzionale allo svolgimento dell’attività del Comune di Fermo nei modi e per le finalità sopra illustrate.
I suoi dati personali non vengono in alcun caso diffusi, con tale termine intendendosi il darne conoscenza in qualunque modo ad una pluralità di soggetti indeterminati, fatti salvi gli obblighi di legge.	
Trasferimento dei dati personali a un Paese terzo o a un’organizzazione internazionale	I suoi dati personali non saranno trasferiti né in Stati membri dell’Unione Europea né in Paesi terzi non appartenenti all’Unione Europea.	
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Diritti dell’Interessato
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Obbligatorietà della fornitura dei dati personali) e le possibili conseguenze della mancata comunicazione di tali dati 	La fornitura dei dati personali è obbligatoria per l’istruttoria della pratica, la conseguenza del mancato conferimento dei dati stessi comporta l’impossibilità di effettuare l’istruttoria e l’esito negativo del procedimento oggetto della presente informativa.	
Esistenza di un processo decisionale automatizzato, compresa la profilazione	Il Comune di Fermo non adotta alcun processo decisionale automatizzato, compresa la profilazione, di cui all’art. 22.	
Nota: Gli articoli citati si riferiscono al Regolamento Europeo n. 2016/679

Data ____________
Firma
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