ALLEGATO D
DOMANDA PER L’AMMISSIONE
AL SERVIZIO ASSISTENZA DOMICILIARE

							Al Sindaco 
							del Comune di______________________

Il/la sottoscritto/a__________________________ Per conto di_________________________
Nato il ____/___/______, residente in via _________________________________________
Recapito telefonico:________________________________
Medico di base____________________________________

CHIEDE
Di usufruire del Servizio di Assistenza domiciliare (S.A.D.) per:
□ igiene e cura personale, aiuto per il bagno
□ vestizione e svestizione 
□ riordino e cura degli oggetti personali
□ riordino e pulizia della pulizia e dei locali dell’assistito
□ preparazione e somministrazione dei pasti
□ controllo nell’assunzione dei farmaci
□ cambio della biancheria
□ piccole commissioni per i bisogni urgenti e indispensabili dell’assistito, solo quando non è possibile organizzare l’intervento in misura coordinata
□ altro ______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

DICHIARA 
Che l’importo del reddito ISEE del proprio nucleo familiare, quale risultante agli atti d’anagrafe, (Dichiarazione redditi 2012 anno di imposta 2011) è pari a E. ....................... come dal computo del C.A.A.F. ....................................... di ..........................in data .....................................

IL RICHIEDENTE INOLTRE
-	Si impegna al pagamento della quota di compartecipazione;
-	Si impegna a presentare ogni documentazione richiesta dal comune;
-	Prende atto che eventuali dichiarazioni false o non rispondenti a verità nella presente domanda comporteranno l’annullamento della domanda stessa;
-	Consapevole delle responsabilità  penali che si assume, ai sensi dell’art. 26 della Legge 4 gennaio 1968, n.15  per falsità in atti e dichiarazione mendaci, dichiara di aver compilato la presente domanda di ammissione ai Servizi sociali comunali, e che quanto in essa espresso è vero ed è documentabile su richiesta delle amministrazioni competenti.
Dichiara, altresì, di essere a conoscenza che, nel caso di erogazione di una prestazione sociale agevolata, potranno essere eseguiti controlli, diretti ad accertare la veridicità delle informazioni fornite ed effettuate, da parte della Guardia di Finanza, presso gli istituti di credito e gli altri intermediari finanziari che gestiscono il patrimonio mobiliare, ai sensi  degli articoli 4,comma 2 , del Decreto legislativo 31 marzo 1998, n. 109, e 6, comma 3, del Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 7 maggio 1999, n. 221, e che potranno essere effettuati controlli sulla veridicità della situazione familiare dichiarata e confronti dei dati reddituali e patrimoniali con i dati del sistema informativo del Ministero delle Finanze.

Luogo e data _____________________
                                     		Firma
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Informativa ai sensi dell’articolo 13 del Regolamento Europeo n. 2016/679

Ai sensi dell’articolo 13 del Regolamento Europeo n. 2016/679 si forniscono le seguenti informazioni relative al trattamento dei dati personali:
Titolare del trattamento 	Comune di Fermo – Via Mazzini, 4 63023 Fermo – Tel. 0734/284279 Fax 0734/284206.	
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Finalità del trattamento
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Base giuridica del trattamento	Tutti i dati personali da lei comunicati sono trattati per assolvere a adempimenti previsti da leggi, in particolare per l’esecuzione di un compito di interesse pubblico o connesso all’esercizio di pubblici poteri (art. 6, p.1, lett. e) o per motivi di interesse pubblico rilevante sulla base del diritto dell’Unione o degli Stati membri (trattamento di categorie particolari di dati personali, art. 9, p.2, lett. g)	
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Obbligatorietà della fornitura dei dati personali) e le possibili conseguenze della mancata comunicazione di tali dati 	La fornitura dei dati personali è obbligatoria per l’istruttoria della pratica, la conseguenza del mancato conferimento dei dati stessi comporta l’impossibilità di effettuare l’istruttoria e l’esito negativo del procedimento oggetto della presente informativa.	
Esistenza di un processo decisionale automatizzato, compresa la profilazione	Il Comune di Fermo non adotta alcun processo decisionale automatizzato, compresa la profilazione, di cui all’art. 22.	
Nota: Gli articoli citati si riferiscono al Regolamento Europeo n. 2016/679

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