Al Sindaco
del Comune di Fermo

Oggetto: domanda per l’assegnazione di alloggi di proprietà comunale.

Il/la sottoscritto/a, __________________________________ nato/a ______________________________ Prov._____________ lì ____________ residente a Fermo in _____________________________ n._____
Telefono________________________ 

CHIEDE

ai sensi dell’atto di Giunta Comunale 89/2012, l’assegnazione di un alloggio di proprietà comunale per far fronte a situazioni di emergenza sociale.

A tal fine, consapevole che sui dati dichiarati possono essere effettuati controlli e che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi sono puniti ai sensi del Codice Penale e delle Leggi speciali in materia, con la conseguente decadenza dei benefici conseguiti (artt. 46,47,71,75,76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445)

DICHIARA

•	di essere residente nel Comune di Fermo da almeno mesi sei;

•	di non essere titolare di diritti di proprietà, usufrutto, uso o abitazione su un alloggio ubicato in qualsiasi località, fatti salvi i casi di inagibilità e/o antigienicità, come disciplinati dalla Legge Regionale 16 dicembre 2005 n. 36;

•	di avere un reddito annuo complessivo, riferito a tutto il nucleo familiare, certificato a mezzo attestazione I.S.E.E., non superiore alla soglia di € 7.500,00

•	che il proprio nucleo familiare (famiglia anagrafica ai sensi del Decreto del Presidente della Repubblica 30 maggio 1989 n. 223), è composto come di seguito specificato:

IS	Cognome e Nome	Luogo e data di nascita	

			

			

•	che i parenti tenuti agli alimenti sono ai sensi ai sensi dell’art. 433 del cod. civ. sono i seguenti: 

Cognome e Nome	Residenza	Parentela	Occupazione	Reddito	

					

					

DICHIARA INOLTRE

•	di essere nelle condizioni di genitore unico con minore/i a carico
(si intende genitore unico: ragazza madre, famiglia monogenitoriale con assenza di alimenti da parte dell’altro genitore separato/separato di fatto/divorziato*, genitore vedovo/a); 
*allegare apposita documentazione attestante il mancato versamento di alimenti da parte dell’altro genitore.

•	di avere nel proprio nucleo familiare almeno un figlio con età non superiore ai 16 anni;

•	di avere nel proprio nucleo familiare uno o più portatori di handicap 
(si intende persona riconosciuta disabile ai sensi della Legge 104/92 con invalidità civile superiore al 67%);

•	di avere la pendenza di procedimento esecutivo di rilascio di precedente abitazione o ordine esecutivo di sgombero di alloggio per motivi contingenti;

•	di avere reddito I.S.E.E. pari ad € 0,00;

•	di seguire un percorso/progetto elaborato dai servizi socio-sanitari territoriali.

Allega alla domanda la seguente documentazione:

•	Dichiarazione Sostitutiva Unica (art. 4 comma 1, del D.Lgs 31 marzo 1998 n. 109, come modificato ed integrato dal D.Lgs 3 maggio 2000 n.130), resa sulla base del modello-tipo approvato con D.P.C.M. 18 maggio 2001 e concernente le informazioni necessarie per la determinazione dell’Indicatore della Situazione Economica del nucleo familiare ai fini ISEE;

•	Attestazione I.S.E.E. (art. 4 comma 1, del D.Lgs 31 marzo 1998 n. 109, come modificato ed integrato dal D.Lgs 3 maggio 2000 n.130), resa sulla base del modello-tipo approvato con D.P.C.M. 18 maggio 2001 e concernente le informazioni necessarie per la determinazione dell’Indicatore della Situazione Economica (I.S.E.), il parametro della scala di equivalenza e l’Indicatore della Situazione Economica Equivalente (I.S.E.E.) relativi al nucleo familiare ai fini ISEE;

•	 Copia Documento di Identità (Carta di Identità, Patente di guida, Passaporto) valido del dichiarante 
 (non  necessaria se presente la Carta di Soggiorno);

•	 Copia Carta di Soggiorno (art. 9 del D.Lgs 25 luglio 1998 n. 286);

•	 Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà (art.47 D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445).

INFORMATIVA SULL’USO DEI DATI PERSONALI
Articolo 13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 - “Codice in materia di protezione dei dati personali”
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Il sottoscritto, preso atto dell’informativa di cui sopra, acconsente, ove occorra, al trattamento dei propri dati personali, dichiarando in particolare di avere avuto conoscenza che alcuni dati possono rientrare nel novero dei dati c.d. “sensibili” di cui all’art. 26 del D.Lgs. 196/2003.

Luogo e Data ___________________																					
   
Firma ___________________________