Al Comune di Fermo
			Settore Affari Generali e Gestione
Risorse Umane
Ufficio Gestione Risorse Umane
Via Mazzini, 4
63900 FERMO

Oggetto: Richiesta autorizzazione svolgimento di incarico esterno ai sensi dell’art.53 del D.Lgs. n.165/2001.

Il sottoscritto___________________________________nato a _____________________________
il______________residente in________________via____________________________________
in qualità di dipendente del Comune di _______________ presso il Settore_____________Profilo
Professionale di__________________________________________________________________

Con la presente

                     chiede l’autorizzazione a poter svolgere il seguente incarico :

• Tipologia dell’incarico_______________________________________________________

• Soggetto a favore del quale svolge l’incarico______________________________________

• Codice Fiscale o Partita IVA soggetto conferente_________________________________

• Modalità di svolgimento______________________________________________________

___________________________________________________________________________

• Data inizio prevista________________ data finale prevista__________________________

• Compenso proposto o gratuito_________________________________________________
In caso di conferimento di incarico da parte di amministrazione pubblica:

• La normativa di legge di applicazione dell’incarico________________________________;

• Le ragioni del conferimento___________________________________________________;

• I criteri di scelta utilizzati dall’amministrazione ___________________________________;

• L’Obbligo da parte della società di comunicare i pagamenti di qualsiasi compenso, effettuati al
dipendente, entro 15 giorni al Comune di _________________ Settore Personale;

In caso di conferimento di incarico da parte di enti pubblici economici o privati:

• Eventuali legami del comune di ______________ con la citata società (esempio fornitori, clienti e
quant’altro)______________________________________________________________________;

• L’obbligo da parte della società di comunicare i pagamenti di qualsiasi compenso, effettuati al
dipendente, entro 15 giorni al Comune di ______________________ Settore Personale;

dichiaro inoltre

• che l’incarico non rientra tra i compiti del Servizio di assegnazione ed ha carattere saltuario ed
occasionale;

• che non sussistono motivi di incompatibilità con le attività attualmente prestate;

• che l’incarico sarà svolto fuori dell’orario di lavoro, senza utilizzare beni, mezzi ed attrezzature
del Comune di ____________;

• che in ogni caso saranno assicurate prioritariamente tutte le attività di istituto anche a carattere
eccezionale e straordinario, senza che l’incarico possa influire in tali attività

Fermo  lì_________________                        (Firma) ______________________________

Per presa visione
                 Il Dirigente
         __________________