DOMANDA PRENOTAZIONE LOCULI PRESSO IL CIMITERO URBANO

							Spett.le COMUNE di FERMO
							Via Mazzini, 4
							63023  FERMO 

Il sottoscritto ……………………………………………………………………………...

nato a …………………………………………… il ………………………… e residente

in ……………………………………. Via ………………………………….. n………...

C.F. ……………………………………. Telefono ………………………………………

in riferimento all'avviso pubblico del 22 Novembre 2010, il cui contenuto si accetta integralmente,

CHIEDE

di essere prenotato per l'assegnazione in concessione di n. …… loculi nel Cimitero Urbano del Comune di Fermo. 
(indicare fino ad un massimo di 2 loculi)

………………………., li ……………….
(luogo  e data)

							…………………………………
							(firma)

NOTE: 
- indicare se in situazione di "prestito di loculi":  n. loculi in prestito …….;

-……………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………… (per altre segnalazioni).

Alla presente si allega:
- copia fotostatica del documento di identità del sottoscrittore in corso di validità.