Marca da bollo|

Al Dirigente
Settore Polizia Municipale
Comune di Fermo 

OGGETTO: Concessione passo carrabile/ installazione paletti dissuasori

   Il sottoscritto _______________________________________________,residente a

___________________________ in via______________________ n. civico ________

Codice Fiscale ____________________________, telefono n. ______________________

Fax__________________________

□  proprietario del fabbricato di via _____________________________________ n. civ.

□  locatario/comodatario dell’immobile di via _____________________________________ n. civ.

□  amministratore del condominio denominato _________________________di via___________________  Codice Fiscale _____________________

Indirizzo PEC – Posta Elettronica Certificata _______________________________

                                                               CHIEDE

□  AUTORIZZAZIONE PASSO CARRABILE 
al civico n._________  di via __________________________ largo Metri _______________    

□  TABELLA DI PASSO CARRABILE 
al civico n._________  di via __________________________ largo Metri _______________    
iscritto/non a ruolo esattoriale

□  SUBENTRO NELLA CONCESSIONE DI PASSO CARRABILE n._____________ già intestata a ___________________________________ iscritto a ruolo esattoriale

□ CESSAZIONE CONCESSIONE PASSO CARRABILE n.__________________ di cui contestualmente si restituisce la relativa tabella.

□  AUTORIZZAZIONE INSTALLAZIONE DISSUASORI 
al civico n._________  di via __________________________ con occupazione di Mq. ______    

Distinti saluti

Fermo, ___________________

                                                                                         IL RICHIEDENTE